Приложение N 2. Направление на стационарное лечение

Приложение N 2

к Инструкции

"О порядке оказания медицинской

помощи военнослужащим Федеральной пограничной

службы Российской Федерации в учреждениях

здравоохранения и проведения финансовых

расчетов с этими учреждениями"

Федеральная пограничная служба

     Российской Федерации

       Войсковая часть

            0000

" ___ " _____________ 19 ___ г.                    Направление

     исх. N ___________                  Главному врачу _________________

- - - - - - - - - - - - - - - -          ________________________________

Индекс, адрес, тел.                      ________________________________

Направляется на стационарное лечение ____________________________________

_________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий воинскую службы в войсковой части ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование округа, группы войск)

Расчетный счет органа ФПС _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: медицинское заключение (прилагается),

М.П. Командир войсковой части ___________________________________________

     (начальник учреждения)        (воинское звание, фамилия, и.о.)

Начальник медицинской службы

(медицинского пункта)

войсковой части ___________     _________________________________________

                                   (воинское звание, фамилия, и.о.)