Приложение N 3. Реестр счетов по оплате медицинских услуг

Приложение N 3

к Инструкции

"О порядке оказания медицинской

помощи военнослужащим Федеральной пограничной

службы Российской Федерации в учреждениях

здравоохранения и проведения финансовых

расчетов с этими учреждениями"

                                 Реестр

              счетов по оплате медицинских услуг, оказанных

         на ___________________________________________________

          (наименование территории, республики, края, области)

           военнослужащим ___________________________________

                             (наименование органа ФПС)

                  за период с __________ по ___________

NN сче- та	Воинс- кое звание	Ф.И.О.	Год рож- де- ния	Номер удос- тове- рения лично- сти, воен- ного	Номер войско- вой ча- сти	Индекс и поч- товый адрес войско- вой части	Дата и номер направ- ления коман- дира войско- вой части	Поступил
								по ско- рой по- мощи	в пла- новом поряд- ке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

(продолжение таблицы)

Дата на- чала ле- че- ния	Дата оконча- ния ле- чения	Наиме- нова- ние услуги	Диаг- нос- тика и код по МКБ-9	Исход лечения		Код ус- луги в прейс- куранте (МЭС, КГС)	Тариф на ус- лугу (сто- мость 1 койко- дня)	Сумма к оплате	Наиме- нова- ние медуч- режде- ния, почто- вый адрес
				выпи- сан	переве- ден в военный госпи- таль
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20