Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздравмедпрома РФ от 3 июля 1995 г. N 194 "Об утверждении "Единого талона амбулаторного пациента"
- Приложение 1. Форма N 025-8/у-95 "Единый талон амбулаторного пациента"
Приложение 1. Форма N 025-8/у-95 "Единый талон амбулаторного пациента"
Приложение 1
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 8 июля 1995 г. N 194
Медицинская документация
форма N 025-8/у-95
Министерство здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
____________________________
Наименование учреждения
Единый талон амбулаторного пациента
| Талон приема | Дата | . | . | |||||||||||||
| Коды Фамилия Имя Отчество | ||||||||||||||||
| Специалист | ||||||||||||||||
| Специалист | ||||||||||||||||
| Пациент | ||||||||||||||||
| Повод посещения |
амб.: 1 - заболевание, 2 - законченный случай, 3 - проф- осмотр, 0 - прочее дом.: 4 - вызов, 5 - вызов зак.случ., 6 - актив, 7 - ак- тив. зак. случай, 8 - патронаж |
|||||||||||||||
| Вид оплаты | 11 - обяз.страх., 21 - добр.страх., 30 - прочие | |||||||||||||||
| Диагноз шифр МКБ-IX |
. |
|||||||||||||||
Медицинские услуги
| Документ временной нетрудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 - открыт 2 - закрыт 3 - закрыта б/лист справка |
|||||||||||||||||||||||||||
Статистический талон
| Характер заболевания | 1(+)- впервые в жизни установленное, 2(-)- прочее |
| Диспансерный учет Причина снятия |
1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее |
| Травма производств. не производств. |
1 - промышл., 2 - строительная, 3 - дор/трансп., 4 - с/хоз., 5 - прочие. 6 - быт., 7 - уличная, 8 - дор/тр., 9 - школьная, 10 - спорт., 11 - прочие |
Заполняется только при выставлении нового д-за взамен ранее зарегистри- рованного Ранее зарегистрированный диагноз : | | | |. | | Дата регистрации изменяемого диагноза : |
|
Статистический талон
| Диагноз шифр МКБ-IX |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинские услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Характер заболевания | 1(+) - впервые в жизни установленное, 2(-)- прочее | |||||||||||||||||||||||||||||
| Диспансерный учет Причина снятия |
1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее |
|||||||||||||||||||||||||||||
Статистический талон
| Диагноз шифр МКБ-IX |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинские услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Характер заболевания | 1(+) - впервые в жизни установленное, 2(-)- прочее | |||||||||||||||||||||||||||||
| Диспансерный учет Причина снятия |
1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее |
|||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ
| 1. Пол, дата рождения _________________ 2. Номер, серия полиса 3. Организация, выдавшая полис /-----------------------------\ \-----------------------------/ _______________________________ территория 4. Адрес постоянного места жительства ________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Адрес проживания (факт.) __________________________________________ 6. Номер, серия паспорта 7. Кем, когда выдан паспорт /---------------------\ \---------------------/ _______________________________ 8. Место работы ___________________________________________________ |
Подпись специалиста _____________________________________________________