Приложение 1. Методические указания "Показания для направления взрослых больных туберкулезом органов дыхания и лиц из групп риска в туберкулезные санатории федерального и местного подчинения"

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 19 июня 1996 г. N 291

Методические указания
"Показания для направления взрослых больных туберкулезом
органов дыхания и лиц из групп риска в туберкулезные санатории
федерального и местного подчинения"

Методические указания "Показания для направления взрослых больных туберкулезом органов дыхания и лиц из групп риска в туберкулезные санатории федерального и местного подчинения" разработаны на основании многолетнего опыта работы санаториев, обобщение которого позволило обосновать необходимость расширения показаний для санаторного лечения взрослых больных туберкулезом с учетом потребности их в этом виде лечения.

На основании опыта работы санаториев разработаны оптимальные сроки санаторного лечения больных, состоявших в разных группах диспансерного учета, и определены предпочтительные сезоны года.

Значительное внимание уделено вопросам отбора больных на санаторное лечение, порядку оформления медицинских документов.

Освещение указанных вопросов позволит улучшить преемственность лечения больных туберкулезом на этапах диспансер-санаторий, повысить эффективность санаторного лечения и их качество использования коечного фонда в санаториях.

Настоящие методические указания предназначены для врачей фтизиатров противотуберкулезных учреждений Российской Федерации: санаториев, диспансеров, туберкулезных больниц.

Методические указания составили научные сотрудники:

Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:

доктор мед. наук Плотникова Л.М.,

канд. мед. наук Хрулева Т.С.,

доктор мед. наук, профессор Гавриленко В.С.,

доктор мед. наук, профессор Стрельцов В.П.,

доктор мед. наук Борисов С.Е.

Центрального НИИ туберкулеза РАМН

доктор мед. наук Жукова М.П.

Введение

Санаторное лечение является важным этапом в организации комплексной терапии больных туберкулезом и профилактики туберкулеза среди лиц из групп риска. Для роста влияния роли санаториев в оздоровлении контингентов противотуберкулезных учреждений, возникла необходимость расширить показания для санаторного лечения взрослых, состоящих на диспансерном учете. Прежде всего это касается впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с отягощенным течением туберкулеза. Использование санаторных методов в комплексной терапии этого контингента позволяет повысить эффективность лечения и ускорить процесс реабилитации.

Доказано важное значение специфических курсов химиопрофилактики с использованием санаторных факторов для предупреждения обострения и реактивации туберкулеза у лиц из II, III и VII групп диспансерного учета, а также необходимость в организации санаторных оздоровительных курсов лицам, имеющим бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулезом (IV группа учета) для предупреждения заболеваний их туберкулезом.

Впервые разработаны показания для лечения в туберкулезных санаториях больных саркоидозом легких.

Уточнены сроки санаторного лечения контингентов противотуберкулезных учреждений, длительность которых установлена с учетом дифференцированного подхода в каждом конкретном случае.

Санаторное лечение должно проводиться преимущественно в местных климатических условиях, так как в этом случае удается снизить нагрузку в период адаптации, и наиболее показано для больных старших возрастных групп.

При направлении больных туберкулезом в санатории федерального подчинения, которые расположены в разных климато-географических регионах России, следует учитывать не только медицинские показания, но и воздействие природных фактов в разные сезоны года, а также возможность использования в комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний климатических и санаторных методов лечения.

В санатории, расположенные на курортах Кавказа (Агрия, Голубая бухта, Теберда), наиболее показаны больные активными формами туберкулеза органов дыхания с замедленной динамикой процесса, а также при наличии неспецифических заболеваний органов дыхания.

Для больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы рекомендовано лечение в санаториях Выборг-7, Плес, Лесное, им. Аксакова, расположенных в благоприятных климатических условиях для этого контингента.

В санаторий степной полосы (им. Аксакова, Шафраново), а также в санаторий Чемал, где применяется кумыс из кобыльего молока, следует направлять больных туберкулезом с плохой переносимостью химиопрепаратов и при болезнях органов пищеварения.

При направлении больных туберкулезом в санатории федерального подчинения следует учитывать, что ряд из них, наряду с отделениями для больных туберкулезом органов дыхания, имеют отделения для больных внелегочными формами туберкулеза: санаторий Плес - для больных туберкулезом глаз, санатории Лесное и Шафраново - для больных туберкулезом органов мочеполовой системы.

В переработанных показаниях более четко изложены задачи, стоящие перед санаториями, что позволит улучшить преемственность и эффективность лечения больных туберкулезом на этапах диспансер-санаторий

IV. Противопоказания, исключающие направление взрослых больных
туберкулезом органов дыхания лиц из групп риска в санатории

Общие противопоказания

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, осложненные острыми гнойными процессами; болезни, требующие лечения в специальных лечебных учреждениях.

2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Недостаточность кровообращения выше 1 ст., дыхательной функции - выше II ст., для больных поступающих из контрастных климатических регионов.

4. Все венерические заболевания.

5. Психические заболевания, все формы наркомании, хронический алкоголизм, эпилепсия; резко выраженная неврастения и психастения.

6. Все болезни крови.

7. Кахексия любого происхождения.

8. Злокачественные новообразования.

9. Эхинококк любой локализации.

10. Часто повторяющиеся кровотечения различного происхождения.

11. Нефриты и нефрозы в фазе декомпенсации почечной функции (ХПН 3-4 ст.).

12. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе.

Противопоказания по туберкулезу.

1. Остро текущие формы туберкулеза с наклонностью к распаду, обсеменению и быстрому прогрессированию.

2. Выпотные плевриты в острой фазе.

3. Часто повторяющиеся кровохаркания.

4. Туберкулез органов дыхания, осложненный прогрессирующими формами костно-суставного туберкулеза, мочеполовых органов, кожи и др., показанных для лечения в специальных стационарах.

5. Осложнения, связанные с проведением фтизиохирургических вмешательств на органах дыхания (остаточная внутриплевральная полость, эмпиема, бронхиальные свищи и т.д.).

6. Раны после фтизиохирургических операций на органах дыхания требующие перевязок и консультации фтизиохирурга.

7. В санатории на климатических курортах Черноморского побережья Кавказа противопоказано направление больных активными формами туберкулеза органов дыхания с плохой переносимостью химиопрепаратов, а также больных выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.

8. Противопоказаны для санаторного лечения активные формы саркоидоза сердца, центральной нервной системы, состояния стероидного диабета.

Не показано направление в туберкулезные санатории для лиц,

не состоящих на учете противотуберкулезных диспансерных учреждений.

Противопоказания по сопутствующим туберкулезу заболеваниям.

Профилизация санаториев по сопутствующим туберкулезу заболеваниям позволяет целенаправленно использовать имеющиеся природные ресурсы и климатические факторы в комплексной терапии больных туберкулезом, а также обязывает врача строго соблюдать отбор больных на санаторное лечение не только по основному, но и сопутствующим заболеваниям.

Указанный ниже перечень противопоказаний на санаторное лечение больных по сопутствующим туберкулезу заболеваниям позволяет предотвратить случаи ухудшения клинического течения болезни, прогрессирования ее и появления обострений на воздействие неблагоприятных климатических факторов, особенно в период акклиматизации больных, поступающих из контрастных климатических регионов России.

С учетом изложенного не следует направлять в санаторий больных туберкулезом при следующих клинических проявлениях сопутствующих заболеваний:

1. Ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся частыми приступами.

2. Инфаркт миокарда в недавнем анамнезе; в порядке исключения допустимо лечение в санаториях местной климатической зоны.

3. Выраженный склероз сосудов мозга с наклонностью к нарушениям мозгового кровообращения.

4. Болезни органов сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения выше 1 ст. для санаториев федерального подчинения м выше II ст. - для санаториев местного лечения.

5. Все болезни органов дыхания нетуберкулезного характера с выделением гнойной мокроты, резкого истощения и недостаточности дыхательной функции выше II ст.

6. Все заболевания органов пищеварения в фазе обострения.

7. Рубцевое сужение пищевода, желудка и кишечника с нарушением проходимости.

8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с повторными массивными кровотечениями, имевшими место за последние несколько месяцев, проникающая язва, стеноз привратника, подозрения на злокачественное перерождение язвы желудка.

9. Полипоз желудка.

10. Язвенный энтероколит.

11. Желчнокаменная болезнь с частными и длительными приступами.

12. Осложнения после операции на органах пищеварения.

13. Цирроз печени с асцитом или желтухой, а также все формы желтухи.

14. Болезни кожи, требующие консультации специалиста и лечения в профильных лечебных учреждениях.

15. Болезни опорно-двигательного аппарата, требующие лечения в профильных лечебных учреждениях.

16. Тяжелые формы сахарного диабета с истощением, выраженным ацидозом, показанные для лечения в стационаре.

V. Порядок медицинского отбора и направления больных
туберкулезом на санаторное лечение

Необходимость санаторного лечения контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений определяет лечащий врач совместно с заведующим отделением на основании данных обследования и действующих показаний для направления больных в санаторий.

Окончательное решение показанности больному санаторного лечения и оформление путевки в санаторий осуществляет санаторно-курортная отборочная комиссия (СКОК), которая создается в противотуберкулезных учреждениях, осуществляющих отбор больных в санаторий. В ее состав входят: председатель - главный врач или его заместитель по лечебной работе и члены - заведующий отделением, врач - фтизиатр, представляющий больного на комиссию и секретарь, который ведет учет поступающих медицинских документов и оформление путевок. Вся работа СКОК, принятые решения оформляются в виде протоколов, которые подписываются членами комиссии, а выданные путевки в санаторий регистрируются в журнале.

Независимо от того, в какой санаторий выдается путевка (местного или федерального подчинения) оформление медицинских документов осуществляет лечащий врач. При направлении в санаторий на руки больному выдаются:

1. Путевка (именная) с указанием санатория и дня заезда, направление в санаторий (форма 078/у), которые подписывают главный врач и лечащий врач противотуберкулезного учреждения. Подпись их заверяется круглой печатью направляющего лечебного учреждения. Категорически запрещается исправлять дату заезда в санаторий, указанную в путевке.

2. Санаторно-курортная карта, подписанная заведующим отделения и лечащим врачом, в которой должны быть отражены: а) клинический диагноз основного и сопутствующих заболеваний, группа диспансерного учета, группа инвалидности; б) характеристика клинического течения туберкулезного процесса (саркоидоза легких) с указанием даты начала заболевания и динамики клинического течения (дат обострений, рецидивов); в) данные обследования (клинические анализы крови, мочи, мокроты, бактериологические анализы мокроты, рентгенологические исследования органов дыхания, данные функции внешнего дыхания, ЭКГ, биохимические исследования функций печени); г) рекомендации для санаторного лечения основного и сопутствующих заболеваний с указанием предварительного срока лечения в санатории, у больных после проведенной в течение календарного года фтизиохирургической операции необходимо уточнить сезон и срок лечения с хирургом.

Лицам из IV группы диспансерного учета в санаторно-курортной карте следует указать характер и продолжительность контакта с больными туберкулезом, а также заболевания с учетом профиля санатория (см. приложение 3). Путевка в санаторий для работников противотуберкулезных учреждений должна иметь отметку" - в отделение для медицинских работников".

3. Рентгенограммы обследования органов грудной клетки давность не более 2-3 мес., последние подлежат возврату при выписке больного из санатория.

4. Справка об обследовании на ВИЧ-инфекцию, Hъs-антинген и реакцию Вассермана для совершенствования системы эпиднадзора за распространением и профилактикой этих заболеваний с учетом действующих законодательных документов.

5. Справка с места работы, заверенная подписью руководителя предприятия (учреждения), с указанием занимаемой больным должности и продолжительности его основного и дополнительного отпусков.

VI. Порядок приема больных на санаторное лечение, состав и
задачи клинико-экспертной комиссии (КЭК)

ГАРАНТ:

В соответствии с письмом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июня 2005 г. N 01и-242/05 в действующей практике используется термин "врачебная комиссия" на основании ст. 39 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Согласно разделу IV "О врачебной комиссии ЛПУ" письма Минздравсоцразвития России от 25 января 2005 г. N 26-М в настоящее время во всех нормативных актах Минздравсоцразвития России производится изъятие термина "клинико-экспертная комиссия"

Прием больных на санаторное лечение осуществляется в приемном отделении. В течение 3-х дней должно быть проведено необходимое обследование, после чего лечащий врач представляет больного на клиническо-экспертную комиссию (КЭК).

Клинико-экспертная комиссия должна быть создана во всех санаториях и утверждена приказом главного врача санатория. Эту комиссию возглавляетглавный врач санатория или его заместитель по лечебной работе. В состав комиссии входят ведущие специалисты санатория. Решение комиссии принимается простым большинством голосов. Заключение вносится в историю болезни, а также в книгу записей заключений КЭК.

Функции, права и ответственность КЭК регламентированы положением "О клинико-экспертной комиссии государственного лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъектов Федерации и субъекта Федерации" (Приложение 3 к приказу Минздравмедпрома России от 13.01.95 г. N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности")

Начальник отдела санаторно-курортной и реабилитационной помощи Минздравмедпрома Российской Федерации

Г.А.Течиев