Приложение N 2. Учетная форма N 316-1/у "Медицинское заключение об установлении заключительного диагноза пострадавшего в результате несчастного случая на производстве"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 апреля 2025 г. N 196н

 Наименование и адрес медицинской          Медицинская документация

 организации (фамилия, имя, отчество       Учетная форма N 316-1/у

 (при наличии) индивидуального

 предпринимателя и адрес               Утверждена приказом Министерства

 осуществления медицинской                здравоохранения Российской

 деятельности)                                     Федерации

 ОГРН (ОГРНИП)                            от 11 апреля 2025 г. N 196н

 ____________________________________

 ____________________________________

       Медицинское заключение об установлении заключительного диагноза

      пострадавшего в результате несчастного случая на производстве

Выдана __________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя),

      работодателя-физического лица, не являющегося индивидуальным

  предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается медицинское

                               заключение)

о том, что пострадавшему (пострадавшей) _________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения,

             занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

оказывалась медицинская помощь __________________________________________

                                  (наименование медицинской организации,

________________________________________________________________________:

      ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший)

в период с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

по поводу _______________________________________________________________

            (указать повреждения здоровья, полученные в результате

_________________________________________________________________________

  несчастного случая на производстве и коды диагнозов по международной

 статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

                              (далее - МКБ)

_________________________________________________________________________

Заключительный диагноз (код по МКБ) пострадавшего от  несчастного  случая

на производстве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (с указанием характера и локализации)

По  степени  тяжести  повреждения  здоровья  при  несчастных   случаях на

производстве повреждение относится к категории __________________________

_________________________________________________________________________

             (указать степень тяжести повреждения здоровья:

_________________________________________________________________________

                   тяжелая, легкая, нужное - вписать)

     Дата выдачи медицинского заключения: число____ месяц_____ год_____ ;

 Руководитель медицинской

организации (уполномоченное

     должностное лицо)      _____________________ _______________________

                             (подпись, усиленная  (фамилия, имя, отчество

                               квалифицированная       (при наличии)

                             электронная подпись)

М.П. медицинской организации

(при наличии)