Приложение 1. Форма N 57 (годовая) "Сведения о травмах и отравлениях"

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 27 июня 1997 г. N 192

Форма N 57

Годовая

                   /---------------------------------\

                   |Сведения о травмах и отравлениях |

                   \---------------------------------/

 /------------------------------------------------------------\

 |Представляют:                                    | Сроки    |

 |                                                 | представ-|

 |                                                 | ления    |

 |-------------------------------------------------+----------|

 |лечебно-профилактические учреждения              |          |

 | - центральной районной (городской) больнице,    |          |

 |рай (гор) здравотделу;                           |5 января  |

 |центральная районная (городская) больница, рай   |          |

 |(гор) здравотдел сводный отчет                   |          |

 |- органу управления здравоохранением республики, |в установ.|

 |края, области,  автономного округа;              |последним |

 |                                                 |сроки     |

 |органы управления здравоохранением республики,   |          |

 |края, области, автономного округа                |          |

 |- Минздраву России                               |в установ.|

 |                                                 |последним |

 |                                                 |сроки     |

 \------------------------------------------------------------/

      /--------------------\

      |   1   |  2   |  3  |

      |-------+------+-----|

      |формы  |отчи- |тер- |

      |докуме-|тываю-|рито-|

      |нта по |щейся |рии  |

      |ОКУД   |орга- |по   |

      |       |низа- |СОАТО|

      |       |ции   |     |

      |       |по    |     |

      |       |ОКПО  |     |

      |       |      |     |

      |       |      |     |

      |       |      |     |

      |       |      |     |

      |       |      |     |

      |--------------------|

      |Коды проставляет    |

      |отчитывающаяся      |

      |организация         |

      \--------------------/

 (1/1000)

Травмы и отравления	Шифры по МКБ IX пересмо- тра	Пол	N стро- ки	у взрослых и подростков (15 лет и старше)
				связанные с производством					не свя-
				в про- мыш- ленном ..... ....	в сель- ском хозяй- стве	на стро- ите- льст- ве	дере- вооб- раба- тыва- ющая про- мыш- лен- ности	про- чие	бы- то- вые	улич- ные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего, в том чис- ле травмы че- репа, поз- воночника и костей туловища переломы костей ве- рхних ко- нечностей переломы костей нижних ко- нечностей травмы (без пере- лома кос- тей),рас- тяжения, деформация суставов и прилегаю- щих мышц внутрече- репные травмы(без перелома черепа) травмы внутренних органов груди ......... брюшной полости и таза раны, пов- реждения кровенос- ных сосу- дов, отделение последних .......... .......... травмы .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... травмы нервов и спинного мозга отдельные осложнен- ные и неу- точненные травмы.. отравления лекарст- венными средствами медикамен- тами и биологиче- скими ве- ществами и токсичес- кие дейст- вия веще- ств. .......... .......... назначения	800 - - 999	м	1
		ж	2
	800 - - 809	м	3
		ж	4
	810 - - 819	м	5
		ж	6
	820 - - 829	м	7
		ж	8
	830 - - 848	м	9
		ж	10
	850 - - 854	м	11
		ж	12
	860 - - 869	м	13
		ж	14
	870 - - 919	м	15
		ж	16
	920 - - 939	м	17
		ж	18
	930 - - 939	м	19
		ж	20
	940 - - 957	м	21
		ж	22
	950 - - 949	м	23
		ж	24
	958 - - 959	м	25
		ж	26
	960 - - 989	м	27
		ж	28
Другие и неуточнен- ные возде- йствия внешних причин	990 - - 995	м	29
		ж	30

				у детей (0-14 лет включительно)							Всего
занные с производ- ством			ито- го	быто- вые	улич- ные	дорож- но- тран- спор- тные	шко- льные	спор- тив- ные	про- чие	итого
дорож- но- тран- спор- тные	......	про- чие
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
------	------	----	----	-----	-----	------	-----	-----	----	-----	-----

"____"_______________ 19___ г.            ______________ Руководитель

                                          ______________________________

                                       (Фамилия, N телефона исполнителя)