Приложение 2. Список лекарственных средств

Приложение 2

к указанию Минздрава РФ

от 26 июля 1997 г. N 388-У

Список лекарственных средств

Наименование фирмы заявителя ________  Банковские реквизиты _____________

Страна ______________________________  Коды, присваиваемые Госкомстатом

Адрес юридический (с индексом)_______  __________________________________

Адрес почтовый (с индексом)__________  ИНН ______________________________

Телефон (с кодом страны и города) _______________

Факс (с кодом страны и города) __________________

E-mail _________________________________________

Контактное лицо _________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Реги-|Лице-|Наи- |Лекар.|Кол-во   |Перви-|Коли- |Ком- |Потре- |Код |

|п/п|стра-|нзия |мено-|форма,|лекарств.|чная  |чест- |плек-|бите-  |EAN |

|   |цион-|N    |вание|дози- |форм в   |упако-|во    |тно- |льская |13  |

|   |ное  |(для |лека-|ровка |первичн. |вка   |перви-|сть  |упако- |    |

|   |удос-|ЛС   |рст- |      |упаковке |      |чных  |     |вка    |    |

|   |тове-|рос- |вен- |      |         |      |упако-|     |(Едини-|    |

|   |рение|сий- |ного |      |         |      |вок в |     |чная   |    |

|   |     |ско- |сред-|      |         |      |потре-|     |упако- |    |

|   |     |го   |ства |      |         |      |бите- |     |вка)   |    |

|   |     |про- |     |      |         |      |льской|     |       |    |

|   |     |изво-|     |      |         |      |упако-|     |       |    |

|   |     |дства|     |      |         |      |вке   |     |       |    |

|---+-----+-----+-----+------+---------+------+------+-----+-------+----|

| 1 |  2  |  3  |  4  |   5  |    6    |   7  |  8   |  9  |   10  | 11 |

|---+-----+-----+-----+------+---------+------+------+-----+-------+----|

|1  |     |     |Ана- |табле-|  10     |Блис- |   5  |     |Коробка|4600|

|   |     |     |льгин|тки   |         |тер   |      |     |картон-|1818|

|   |     |     |     |500 мГ|         |      |      |     |ная    |0000|

|   |     |     |     |      |         |      |      |     |       |23  |

|---+-----+-----+-----+------+---------+------+------+-----+-------+----|

Руководитель

М.П.

Дата "____"__________ 19___г.