Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 6

                                        Секретарю Общественной палаты

                                            Российской Федерации

                                    _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          Миусская пл., д. 7, стр. 1,

                                           г. Москва, ГСП-3, 125993

                                              от кандидата в члены

                                    общественной наблюдательной комиссии

                                    _____________________________________

                                      (наименование субъекта Российской

                                                  Федерации)

                                    _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                          (адрес электронной почты

                                         или почтовый адрес субъекта

                                    _____________________________________

                                             персональных данных)

                                    _____________________________________

                                               (номер телефона)

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения

Я, ___________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях выдвижения меня в состав общественной наблюдательной комиссии в рамках процедуры образования общественной наблюдательной комиссии либо дополнения состава общественной наблюдательной комиссии новыми членами, либо замены досрочно прекратившего свои полномочия члена общественной наблюдательной комиссии в соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального закона от 10 июня 2008 г. N 76-ФЗ "Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания", а также в случае назначения меня членом общественной наблюдательной комиссии

даю согласие

Общественной палате Российской Федерации, ФКУ "Аппарат Общественной палаты России", расположенному по адресу: 125993, г. Москва, Миусская пл., д. 7, стр. 1 (ИНН 7707565512, ОГРН 1057748857583, сведения об информационных ресурсах оператора: https://www.oprf.ru/), на обработку в форме распространения моих персональных данных. Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

Персональные данные:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- год, месяц, дата рождения;

- место рождения;

- сведения о гражданстве;

- сведения об образовании, профессии или специальности;

- наличие (отсутствие) ученой степени и звания;

- место работы и должность;

- сведения о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным;

- сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

- данные документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе);

- адрес регистрации;

- адрес фактического проживания;

- контактная информация: номер телефона, адрес электронной почты;

- сведения о наградах.

Биометрические персональные данные:

- фотографическое изображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (часть 9 статья 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отмечено галочкой):

не устанавливаю

устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц

устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц

устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных данных.)

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (нужное отмечено галочкой):

не устанавливаю

устанавливаю ________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных данных.)

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

"____ " ______________20 ____г.

_______________________

(подпись)