- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. N 211н "Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров, учетной формы N 030-ПО/у "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего", порядка ее ведения, а также формы отраслевого статистического наблюдения N 030-ПО/о "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних", порядка ее заполнения" (документ не вступил в силу)
- Приложение N 2. Учетная форма N 030-ПО/у "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего"
Приложение N 2. Учетная форма N 030-ПО/у "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 апреля 2025 г. N 211н
Наименование и адрес медицинской Код формы по ОКУД
организации (фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального Медицинская документация
предпринимателя и адрес Учетная форма N 030-ПО/у
осуществления медицинской
деятельности) ОГРН (ОГРНИП) Утверждена приказом Минздрава
___________________________________ России
___________________________________ от "__"_______ 202__ г. N_____
___________________________________
Карта
профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:_____________
_________________________________________________________________________
+-+ +-+
Пол: | | мужской/ | | женский
+-+ +-+
Дата рождения:__________________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: N______________________.
Страховая медицинская организация:______________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________.
4. Адрес:
места жительства (постоянной регистрации):_______________________________
________________________________________________________________________.
фактического проживания (пребывания):____________________________________
________________________________________________________________________.
+-+
5. Категория: | | ребенок-сирота;
+-+
+-+
| | ребенок, оставшийся без попечения родителей;
+-+
+-+
| | ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации;
+-+
+-+
| | нет категории.
+-+
6. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:__________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:__________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается
несовершеннолетний:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр):__________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации,
проводившей профилактический осмотр:_____________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
профилактического осмотра:
______________(число дней)___________________(месяцев)_______________лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
масса (кг)__________; рост (см)__________; окружность головы (см)_______;
+-+ +-+ +-+
физическое развитие: | |нормальное, | | с нарушениями: | | дефицит массы
+-+ +-+ +-+ тела
+-+
| | избыток массы
+-+ тела
+-+
| | низкий рост
+-+
+-+
| | высокий рост.
+-+
12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно:
масса (кг) _______________________; рост (см)___________________________;
+-+ +-+ +-+
физическое развитие: | |нормальное, | | с нарушениями: | | дефицит массы
+-+ +-+ +-+ тела
+-+
| | избыток массы
+-+ тела
+-+
| | низкий рост
+-+
+-+
| | высокий рост.
+-+
12.3. Для всех детей:
12.3.1. Индекс массы тела (ИМТ)______________________;
12.3.2. SDS ИМТ______________________________________.
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
жалобы:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
познавательная функция (возраст развития)_______________________________;
+-+ +-+
нарушение когнитивных | | нет/ | | да_____________________________;
функций +-+ +-+
+-+ +-+
нарушение учебных навыков | | нет/ | | да_____________________________;
+-+ +-+
моторная функция (возраст
развития) ____________________________________________;
+-+ +-+
эмоциональные нарушения | | нет/ | | да_____________________________;
+-+ +-+
предречевое развитие +-+ +-+ +-+
(гуление, лепет) | | да/ | | не активно / | | нет;
+-+ +-+ +-+
речевое развитие (возраст
развития) ____________________________________________;
+-+ +-+ +-+
понимание речи | | да/ | | частично / | | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
активная речь | | да/ | | не пользуется/ | | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
нарушение коммуникативных | | нет/ | | да_____________________________;
навыков +-+ +-+
+-+ +-+
сенсорное развитие | | развито/ | | частично развито/
+-+ +-+
+-+
| | не развито.
+-+
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
жалобы:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
+-+ +-+
внешний вид | | опрятен/ | | не опрятен;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
доступен к контакту | | да/ | | частично доступен/ | | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
фон настроения | | ровный/ | | лабильный/
+-+ +-+
+-+ +-+
| | дисфоричный/ | | тревожный;
+-+ +-+
+-+ +-+
обманы восприятия | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
интеллектуальная функция | | без особенностей/ | | нарушена;
+-+ +-+
+-+ +-+
нарушения когнитивных функций | | нет/ | | да_______________________;
+-+ +-+
+-+ +-+
нарушение учебных навыков | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
суицидальные наклонности | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
самоповреждения | | есть/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
социальная сфера | | нарушена/ | | не нарушена.
+-+ +-+
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Ах__________Р________G______ Те_________;
14.2. Половая формула девочки: Р________Ах______Ma_________Me___________;
14.3. Характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев)_____________________;
+-+ +-+
menses (характеристика): | | регулярные/ | | нерегулярные,
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | обильные/ | | умеренные/ | | скудные
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | болезненные/ | | безболезненные.
+-+ +-+
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического
осмотра:
15.2. Диагноз____________________________________ Код по МКБ__________.
15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
15.3. Диагноз____________________________________ Код по МКБ__________.
15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
15.4. Диагноз___________________________________ Код по МКБ__________.
15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
15.5. Диагноз__________________________________ Код по МКБ__________.
15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
15.6. Диагноз Код по МКБ__________.
15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
15.7. Группа здоровья: | | I | | II | | III | | IV | | V.
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
15.8. Медицинская группа для занятий +-+
физической культурой: | | основная группа;
+-+
+-+
| | подготовительная группа;
+-+
+-+
| | специальная группа:
+-+
+-+
| | подгруппа "А",
+-+
+-+
| | подгруппа "Б";
+-+
+-+
| | не допущен.
+-+
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
профилактического осмотра:
16.1. Практически здоров________________________ Код по МКБ ____________.
16.2. Диагноз___________________________________ Код по МКБ_____________:
+-+ +-+
16.2.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
16.2.2. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.2.5. Лечение назначено:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.3. Диагноз_______________________________ Код по МКБ_______________:
+-+ +-+
16.3.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
16.3.2. Диспансерное наблюдение: | | установлено ранее;
+-+
+-+
| | установлено впервые;
+-+
+-+
| | не установлено.
+-+
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.3.5. Лечение назначено:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.4. Диагноз _________________________________ Код по МКБ______________:
+-+ +-+
16.4.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
16.4.2. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.4.5. Лечение назначено:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.5. Диагноз _________________________________Код по МКБ_______________:
+-+ +-+
16.5.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
16.5.2. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.5.5. Лечение назначено:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.6. Диагноз ______________________________ Код по МКБ_________________:
+-+ +-+
16.6.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
16.6.2. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.6.5. Лечение назначено:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в условиях дневного
+-+ стационара;
+-+
| | в стационарных условиях.
+-+
+-+ +-+ +-+
16.7. Инвалидность: | | нет/ | | да: | | с рождения;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | приобретенная.
+-+
установлена впервые (дата)___________________;
дата последнего освидетельствования_____________.
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
16.8. Группа здоровья: | | I | | II | | III | | IV | | V.
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+
16.9. Медицинская группа для занятий | | основная группа;
физической культурой: +-+
+-+
| | подготовительная группа;
+-+
+-+
| | специальная группа:
+-+
+-+ +-+
| | "А"/ | | "Б";
+-+ +-+
+-+
| | не допущен.
+-+
17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению,
медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач, ответственный
за проведение
профилактического осмотра _____________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Руководитель
медицинской
организации _____________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Дата заполнения "_____"_____________20____г.
М.П. (при наличии)
------------------------------
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ