Приложение N 2. Учетная форма N 014/у "Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала"

1. Структурное  подразделение   медицинской    организации,   направившее

биопсийный (операционный) материал

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

_________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число___ месяц____ год_____

5. Номер полиса обязательного медицинского страхования __________________

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

7. Место регистрации:____________________________________________________

______________________________________ тел.______________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния) 10. Код по Международной

_______________________________________      статистической

_______________________________________      классификации болезней

_______________________________________      и проблем, связанных

_______________________________________      со здоровьем

_______________________________________                    ______________

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного

(операционного) материала________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы,   оперативное

или гормональное,   или лучевое  лечение,  результаты инструментальных  и

лабораторных исследований)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Результаты    предыдущих     прижизненных      патолого-анатомических

исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный

номер, заключение)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Проведенное   предоперационное   лечение    (вид лечения, его  сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________

_________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:

эндоскопическая   биопсия - 1, пункционная    биопсия- 2,   аспирационная

биопсия - 3,     инцизионная   биопсия - 4,   операционная   биопсия - 5,

операционный   материал - 6,    самопроизвольно   отделившиеся  фрагменты

тканей - 7.

16. Дата забора биопсийного (операционного) материала______ время_______.

17. Биопсийный (операционный) материал помешен в 10% раствор нейтрального

формалина (да или нет)_________

18. Маркировка   биопсийного   (операционного)   материала   (расшифровка

маркировки флаконов):

19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача             подпись

20. Дата направления: "_____"_________________20_____г.,   телефон