• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Учетная форма N 014/у "Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 апреля 2025 г. N 207н

 

Наименование медицинской организации            Код формы по ОКУД________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя
и адрес осуществления медицинской
деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
_____________________________________
______________________________________     Медицинская документация
                                             Учетная форма N 014/у
                                        Утверждена приказом Министерства
                                     здравоохранения Российской Федерации
                                          от 14 апреля 2025 г. N 207н

 

                                НАПРАВЛЕНИЕ
     НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО
                           (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

 

1. Структурное  подразделение   медицинской    организации,   направившее
биопсийный (операционный) материал
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
_________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число___ месяц____ год_____
5. Номер полиса обязательного медицинского страхования __________________
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
7. Место регистрации:____________________________________________________
______________________________________ тел.______________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния) 10. Код по Международной
_______________________________________      статистической
_______________________________________      классификации болезней
_______________________________________      и проблем, связанных
_______________________________________      со здоровьем
_______________________________________                    ______________
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного
(операционного) материала________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы,   оперативное
или гормональное,   или лучевое  лечение,  результаты инструментальных  и
лабораторных исследований)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Результаты    предыдущих     прижизненных      патолого-анатомических
исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный
номер, заключение)_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Проведенное   предоперационное   лечение    (вид лечения, его  сроки,
дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________
_________________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:
эндоскопическая   биопсия - 1, пункционная    биопсия- 2,   аспирационная
биопсия - 3,     инцизионная   биопсия - 4,   операционная   биопсия - 5,
операционный   материал - 6,    самопроизвольно   отделившиеся  фрагменты
тканей - 7.
16. Дата забора биопсийного (операционного) материала______ время_______.
17. Биопсийный (операционный) материал помешен в 10% раствор нейтрального
формалина (да или нет)_________
18. Маркировка   биопсийного   (операционного)   материала   (расшифровка
маркировки флаконов):

 

Номер флакона

Локализация патологического процесса (орган, топография)

Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)

Количество объектов

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

 

19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача             подпись
20. Дата направления: "_____"_________________20_____г.,   телефон