См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 апреля 2025 г. N 207н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя
и адрес осуществления медицинской
деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
_____________________________________
______________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 014/у
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14 апреля 2025 г. N 207н
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО
(ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Структурное подразделение медицинской организации, направившее
биопсийный (операционный) материал
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
_________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число___ месяц____ год_____
5. Номер полиса обязательного медицинского страхования __________________
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________
7. Место регистрации:____________________________________________________
______________________________________ тел.______________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния) 10. Код по Международной
_______________________________________ статистической
_______________________________________ классификации болезней
_______________________________________ и проблем, связанных
_______________________________________ со здоровьем
_______________________________________ ______________
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного
(операционного) материала________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное
или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и
лабораторных исследований)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических
исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный
номер, заключение)_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,
дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________
_________________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:
эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия- 2, аспирационная
биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5,
операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты
тканей - 7.
16. Дата забора биопсийного (операционного) материала______ время_______.
17. Биопсийный (операционный) материал помешен в 10% раствор нейтрального
формалина (да или нет)_________
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка
маркировки флаконов):
Номер флакона |
Локализация патологического процесса (орган, топография) |
Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям) |
Количество объектов |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача подпись
20. Дата направления: "_____"_________________20_____г., телефон