- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. N 212н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, учетной формы N 030/у-Д/с, порядка ее ведения, а также формы отраслевого статистического наблюдения N 030/о-Д/с, порядка ее заполнения" (документ не вступил в силу)
- Приложение N 2. Учетная форма медицинской документации N 030/у-Д/с "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"
Приложение N 2. Учетная форма медицинской документации N 030/у-Д/с "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 апреля 2025 г. N 212н
Наименование и адрес медицинской Код формы по ОКУД
организации (фамилия, имя,
отчество (при наличии) Медицинская документация
индивидуального предпринимателя и Учетная форма N 030/у-Д/с
адрес осуществления медицинской
деятельности) ОГРН (ОГРНИП)
____________________________ Утверждена приказом Минздрава
____________________________ России
____________________________ от "___"_________ 202___ г.
N___
Карта диспансеризации несовершеннолетнего
1. Полное наименование стационарного учреждения/медицинской организации/
образовательной организации:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
1.1. Ведомственная принадлежность:
+-+
| | органы власти субъекта в сфере охраны здоровья;
+-+
+-+
| | органы власти субъекта, осуществляющие государственное
+-+ управление в сфере образования;
+-+
| | органы власти субъекта в области оказания государственной
+-+ социальной помощи;
+-+
| | другое.
+-+
1.2. Адрес места нахождения стационарного учреждения/медицинской
организации/образовательной организации:_________________________________
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:_____________
_________________________________________________________________________
+-+ +-+
2.1. Пол: | | мужской/ | | женский.
+-+ +-+
2.2. Дата рождения (дд.мм.гггг.):_______________________________________.
2.3. Категория учета несовершеннолетнего:
+-+
| | ребенок-сирота;
+-+
+-+
| | ребенок, оставшийся без попечения родителей;
+-+
+-+
| | ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации;
+-+
+-+
| | нет категории.
+-+
2.4. На дату проведения диспансеризации:
+-+
| | находится в стационарном учреждении;
+-+
+-+
| | под опекой/попечительством;
+-+
+-+
| | передан в патронатную семью;
+-+
+-+
| | усыновлен (удочерена);
+-+
+-+
| | другое.
+-+
3. Полис обязательного медицинского страхования: N______________________.
Страховая медицинская организация:_______________________________________
_________________________________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета_______________________.
5. Дата поступления в стационарное учреждение (дд.мм.гггг.):____________.
6. Причина выбытия из стационарного учреждения:
+-+
| | опека/попечительство;
+-+
+-+
| | усыновление (удочерение);
+-+
+-+
| | передан в патронатную семью;
+-+
+-+
| | выбыл в другое стационарное учреждение;
+-+
+-+
| | выбыл:
+-+
+-+
| | по возрасту;
+-+
+-+
| | смерть;
+-+
+-+
| | другое.
+-+
6.1. Дата выбытия (дд.мм.гггг.):________________________________________.
7. Отсутствует на дату проведения диспансеризации по причине:____________
________________________________________________________________________.
8. Адрес места жительства (пребывания) несовершеннолетнего:______________
________________________________________________________________________.
9. Полное наименование медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для
получения первичной медико-санитарной помощи:____________________________
________________________________________________________________________.
10. Адрес места нахождения медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для
получения первичной медико-санитарной помощи:____________________________
________________________________________________________________________.
11. Дата начала диспансеризации (дд.мм.гггг.):__________________________.
12. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации,
проводившей диспансеризацию:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
13. Оценка физического развития с учетом возраста на дату проведения
диспансеризации: ______(число дней)__________(месяцев)_______________лет.
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
масса (кг)________; рост (см)_________; окружность головы (см)__________;
+-+ +-+ +-+
физическое развитие: | | нормальное, | | с нарушениями: | | дефицит массы
+-+ +-+ +-+ тела
+-+
| | избыток массы
+-+ тела
+-+
| | низкий рост
+-+
+-+
| | высокий рост.
+-+
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно:
масса (кг)___________________; рост (см)________________________________;
+-+ +-+ +-+
физическое развитие: | | нормальное, | | с нарушениями: | | дефицит массы
+-+ +-+ +-+ тела
+-+
| | избыток массы
+-+ тела
+-+
| | низкий рост
+-+
+-+
| | высокий рост.
+-+
13.3. Для всех детей:
13.3.1. Индекс массы тела (ИМТ)_________________;
13.3.2. SDS ИМТ______________________.
14. Оценка психического развития (состояния) с учетом возраста на дату
проведения диспансеризации:________ (число дней)_____(месяцев)_______лет.
14.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
жалобы:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
познавательная функция (возраст развития)_______________________________;
+-+ +-+
нарушение когнитивных функций | | нет/ | | да ____________________;
+-+ +-+
+-+ +-+
нарушение учебных навыков | | нет/ | | да_____________________;
+-+ +-+
моторная функция (возраст развития) __________________________________;
+-+ +-+
эмоциональные нарушения | | нет/ | | да_____________________;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
предречевое развитие (гуление, лепет) | | да/ | | не активно/ | | нет;
+-+ +-+ +-+
речевое развитие (возраст
развития) ________________________________________;
+-+ +-+ +-+
понимание речи | | да/ | | частично/ | | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
активная речь | | да/ | | не пользуется/ | | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
нарушение коммуникативных навыков | | нет/ | | да_____________________;
+-+ +-+
+-+ +-+
сенсорное развитие | | развито/ | | частично развито/
+-+ +-+
+-+
| | не развито.
+-+
14.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
жалобы: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
+-+ +-+
внешний вид | | опрятен/ | | не опрятен;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
доступен к контакту | | да/| | частично доступен/| | нет;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
фон настроения | | ровный/ | | лабильный;
+-+ +-+
+-+ +-+
| | дисфоричный/ | | тревожный;
+-+ +-+
+-+ +-+
обманы восприятия | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
интеллектуальная функция | | без особенностей/ | | нарушена;
+-+ +-+
+-+ +-+
нарушения когнитивных функций | | нет/ | | да;
+-+ +-+
+-+ +-+
нарушение учебных навыков | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
суицидальные наклонности | | да/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
самоповреждения | | есть/ | | нет;
+-+ +-+
+-+ +-+
социальная сфера | | нарушена/ | | не нарушена.
+-+ +-+
15. Оценка полового развития (с 10 лет):
15.1. Половая формула мальчика: Ах_________Р_________G______ Те_________.
15.2. Половая формула девочки: Р______Ах______Ma__________Me_________;
15.3. Характеристика менструальной функции:
menarhe (лет, месяцев)_____________;
+-+ +-+
menses (характеристика): | | регулярные/ | | нерегулярные;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | обильные/| | умеренные/| | скудные;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | болезненные/ | | безболезненные.
+-+ +-+
16. Состояние здоровья несовершеннолетнего до проведения диспансеризации:
16.1. Практически здоров________________________(код по МКБ).
16.2. Диагноз____________________________________________________________
__________________________________, код по МКБ__________________________.
16.2.1. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
+-+
16.2.2. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
назначено: | | нет/| | да: +-+
+-+ +-+ | | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
16.2.3. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
выполнено: +-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
16.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были
назначены: +-+
+-+ +-+ | | в амбулаторных условиях;
| |нет/ | | да: +-+
+-+ +-+ +-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены:
+-+
| | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | оказана
+-+ +-+ +-+
+-+
| | не оказана.
+-+
16.3. Диагноз____________________________________________________________
________________________________, код по МКБ____________________________.
16.3.1. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
+-+
16.3.2. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
назначено: | | нет/ | | да: +-+
+-+ +-+ | | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
16.3.3. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
выполнено: +-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
16.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
+-+ +-+
назначены: | | нет/ | | да: +-+
+-+ +-+ | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: +-+
| | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | оказана
+-+ +-+ +-+
+-+
| | не оказана.
+-+
16.4. Диагноз____________________________________________________________
______________________________________, код по МКБ______________________.
16.4.1. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
+-+
16.4.2. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+ +-+ +-+
назначено: | | нет/| | да: | | в условиях дневного стационара;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
16.4.3. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
выполнено: +-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
16.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: +-+
+-+ +-+ | | в амбулаторных условиях;
| | нет/ | | да: +-+
+-+ +-+ +-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены:
+-+
| | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | оказана
+-+ +-+ +-+
+-+
| | не оказана.
+-+
16.5. Диагноз____________________________________________________________
_______________________________, код по МКБ_____________________________.
16.5.1. Диспансерное наблюдение:
+-+ +-+ +-+
| | установлено ранее | | установлено впервые | | не установлено.
+-+ +-+ +-+
+-+
16.5.2. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
+-+ +-+ +-+
назначено: | | нет/| | да: +-+
+-+ +-+ | | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
16.5.3. Лечение было | | в амбулаторных условиях;
выполнено: +-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
16.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
+-+ +-+
назначено: | | нет/| | да: +-+
+-+ +-+ | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены:
+-+
| | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских
+-+ организациях;
+-+
| | в государственных медицинских
+-+ организациях субъекта Российской
Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
16.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+ +-+
| | нет/ | | да: | | оказана
+-+ +-+ +-+
+-+
| | не оказана.
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
16.6. Группа состояния здоровья: | | I | | II | | III | | IV | | V.
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
17. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей
диспансеризации:
17.1. Практически здоров____________________________________(код по МКБ).
17.2. Диагноз____________________________________________________________
_______________________________________, код по МКБ_____________________.
+-+ +-+
17.2.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.2.2. Диспансерное наблюдение:
+-+
| | установлено ранее;
+-+
+-+
| | установлено впервые;
+-+
+-+
| | не установлено.
+-+
17.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+ +-+
17.2.5. Лечение назначено: | | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
17.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.3. Диагноз____________________________________________________________
__________________________________________, код по МКБ__________________.
+-+ +-+
17.3.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.3.2. Диспансерное наблюдение:
+-+
| | установлено ранее;
+-+
+-+
| | установлено впервые;
+-+
+-+
| | не установлено.
+-+
17.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+ +-+
17.3.5. Лечение назначено: | | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
17.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.4. Диагноз ___________________________________________________________
________________________________________, код по МКБ____________________.
+-+ +-+
17.4.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.4.2. Диспансерное наблюдение:
+-+
| | установлено ранее;
+-+
+-+
| | установлено впервые;
+-+
+-+
| | не установлено.
+-+
17.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
+-+ +-+
17.4.5. Лечение назначено: | | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
17.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.5. Диагноз____________________________________________________________
______________________________________, код по МКБ______________________.
+-+ +-+
17.5.1. Диагноз установлен впервые: | | да/ | | нет.
+-+ +-+
17.5.2. Диспансерное наблюдение:
+-+
| | установлено ранее;
+-+
+-+
| | установлено впервые;
+-+
+-+
| | не установлено.
+-+
17.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях.
+-+
17.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+ +-+
17.5.5. Лечение назначено: | | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
17.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:
+-+ +-+
| | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+
если "да": | | в амбулаторных условиях;
+-+
+-+
| | в условиях дневного стационара;
+-+
+-+
| | в стационарных условиях;
+-+
+-+
| | в муниципальных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в государственных медицинских организациях субъекта Российской
+-+ Федерации;
+-+
| | в федеральных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в частных медицинских организациях;
+-+
+-+
| | в санаторно-курортных организациях.
+-+
17.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
+-+ +-+
| | да/ | | нет.
+-+ +-+
+-+ +-+
17.6. Инвалидность: | | да/ | | нет,
+-+ +-+
+-+ +-+
если "да": | | с рождения; | | приобретенная;
+-+ +-+
+-+
| | установлена впервые (дата (дд.мм.гггг.)_____________________________;
+-+
+-+
| | дата последнего освидетельствования (дд.мм.гггг.)___________________.
+-+
17.6.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
+-+
| | некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез; сифилис;
+-+
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека; код по МКБ__________.
+-+
| | новообразования; код по МКБ_______________.
+-+
+-+
| | болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
+-+
вовлекающие иммунный механизм; код по МКБ_________________.
+-+
| | болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена
+-+
веществ, из них: сахарный диабет; код по МКБ__________.
+-+
| | психические расстройства и расстройства поведения, из них: умственная
+-+
отсталость; код по МКБ___________.
+-+
| | болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие
+-+
паралитические синдромы; код по МКБ_____________.
+-+
| | болезни глаза и его придаточного аппарата; код по МКБ_________.
+-+
+-+
| | болезни уха и сосцевидного отростка; код по МКБ___________.
+-+
+-+
| | болезни системы кровообращения; код по МКБ___________.
+-+
+-+
| | болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; код по
+-+
МКБ_________.
+-+
| | болезни органов пищеварения; код по МКБ__________.
+-+
+-+
| | болезни кожи и подкожной клетчатки; код по МКБ______.
+-+
+-+
| | болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; код по
+-+
МКБ______.
+-+
| | болезни мочеполовой системы; код по МКБ______.
+-+
+-+
| | отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; код по
+-+
МКБ________.
+-+ +-+
| | врожденные аномалии, из них: | | аномалии нервной системы,
+-+ +-+
+-+ +-+
| | аномалии системы кровообращения, | | аномалии опорно-двигательного
+-+ +-+
аппарата; код по МКБ_________.
+-+
| | последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин;
+-+
код по МКБ____________.
17.7. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:
дата назначения (дд.мм.гггг.):__________________________________________;
выполнение на дату диспансеризации:
+-+
| | полностью;
+-+
+-+
| | частично;
+-+
+-+
| | начато;
+-+
+-+
| | не выполнена.
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
17.8. Группа состояния здоровья: | | I | | II | | III | | IV | | V.
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
17.9. Проведение профилактических прививок(2)
+-+
| | привит по возрасту;
+-+
+-+ +-+ +-+
| | не привит по медицинским показаниям: | | полностью/ | | частично;
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | не привит по другим причинам: | | полностью/ | | частично;
+-+ +-+ +-+
+-+
| | нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием
+-+
наименования прививки:
________________________________________________________________________.
17.10. Медицинская группа для занятий физической культурой:
+-+
| | основная группа;
+-+
+-+
| | подготовительная группа;
+-+
+-+
| | специальная группа:
+-+
+-+ +-+
| | "А"/ | | "Б";
+-+ +-+
+-+
| | не допущен.
+-+
17.11. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
17.12. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской
реабилитации, санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по
МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
18. Перечень и даты проведения приемов (профилактических медицинских
осмотров, консультаций) врачами-специалистами:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
19. Перечень, даты и результаты проведения исследований:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Врач, ответственный
за проведение
диспансеризации _________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Руководитель
медицинской
организации _________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Дата заполнения "____" ___________20____г.
М.П. (при наличии)
Открыть документ в системе ГАРАНТ