Приложение N 2. Учетная форма N 164-1/у "Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 апреля 2025 г. N 254н

Наименование и адрес медицинской             Код формы по ОКУД __________

организации в пределах места

    нахождения медицинской                    Медицинская документация

   организации (фамилия, имя,                  Учетная форма N 164-1/у

     отчество(при наличии)

индивидуального предпринимателя                  Утверждена приказом

и адресосуществления медицинской             Министерства здравоохранения

  деятельности) ОГРН (ОГРНИП)                   Российской Федерации

_______________________________              от 25 апреля 2025 г. N 254н

_______________________________

        Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц,

   желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в

приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей

                   от "____" __________ 20 __г.

1. Наименование органа, куда представляется заключение

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

6. Заключение на основании решения врачебной комиссии:

     Выявлено  наличие  (отсутствие)  (ненужное  зачеркнуть)  заболевания

(заболеваний), при наличии которого (которых)  лицо  не  может  усыновить

(удочерить) ребенка, принять его  под  опеку  (попечительство),   взять в

приемную или патронатную семью.

Председатель  врачебной  комиссии  (заместитель  председателя   врачебной

комиссии): _____________________________________ _________ ______________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

Секретарь врачебной

комиссии: ______________________________________ _________ ______________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

                                                           М.П.

                                                  медицинской организации