• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 мая 2025 г. N 274н

 

Наименование и адрес медицинской организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)

Основной государственный регистрационный номер

(Основной государственный регистрационный
номер индивидуального предпринимателя)

________________________________________

________________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 070/у

Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 13 мая 2025 г. N 274н

 

Справка N ___________
для получения путевки на санаторно-курортное лечение
"___" ____________ 20___ года

 

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение. Справка действительна в течение 12 месяцев

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента ___________________________
Дата рождения: "__" _______ 20__ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ___________
район ____________________________ населенный пункт _____________________
улица __________ дом ____ строение/корпус ____ квартира ____ тел. _______
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ___________
район ____________________________ населенный пункт _____________________
улица __________ дом ____ строение/корпус ____ квартира ____ тел. _______
Полис обязательного медицинского страхования: ___________________________
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования "__" __________
20__ г.
данные о  страховой  медицинской  организации,  выбранной  застрахованным
лицом или определенной застрахованному лицу _____________________________
Код субъекта Российской Федерации _______
Климат в месте проживания пациента (код) _______
Климатические факторы в месте проживания пациента (код) _______
Код меры социальной поддержки _____________________
Сопровождение: да - 1, нет - 2 ______________
Документ, подтверждающий право на получение мер  социальной  поддержки  в
виде набора социальных услуг:
серия _______ номер __________ дата выдачи "__" _________ 20__ г.
Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________
Диагноз заболевания,  для  лечения  которого  направляется  в  санаторно-
курортную организацию: _____________________________ код по Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных  со  здоровьем
(далее - МКБ) ____________
Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ ________
Заболевание, являющееся причиной инвалидности _______ код по МКБ ________

 

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

 

Рекомендуемое лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации - 1; амбулаторно - 2

 

Предпочтительное место лечения

______________________________________

 

Рекомендуемые сезоны лечения: зима - 1, весна - 2, лето - 3, осень - 4
Лечащий врач, должность врача-специалиста _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество  подпись
                                              (при наличии)
Заведующий отделением ___________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)  подпись
Председатель врачебной комиссии _________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество    подпись
                                        (при наличии)
М.П. (при наличии)