Приложение N 5. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 мая 2025 г. N 274н

Справка N ___________
для получения путевки на санаторно-курортное лечение
"___" ____________ 20___ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение. Справка действительна в течение 12 месяцев

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента ___________________________

Дата рождения: "__" _______ 20__ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ___________

район ____________________________ населенный пункт _____________________

улица __________ дом ____ строение/корпус ____ квартира ____ тел. _______

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ___________

район ____________________________ населенный пункт _____________________

улица __________ дом ____ строение/корпус ____ квартира ____ тел. _______

Полис обязательного медицинского страхования: ___________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования "__" __________

20__ г.

данные о  страховой  медицинской  организации,  выбранной  застрахованным

лицом или определенной застрахованному лицу _____________________________

Код субъекта Российской Федерации _______

Климат в месте проживания пациента (код) _______

Климатические факторы в месте проживания пациента (код) _______

Код меры социальной поддержки _____________________

Сопровождение: да - 1, нет - 2 ______________

Документ, подтверждающий право на получение мер  социальной  поддержки  в

виде набора социальных услуг:

серия _______ номер __________ дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Диагноз заболевания,  для  лечения  которого  направляется  в  санаторно-

курортную организацию: _____________________________ код по Международной

статистической классификации болезней и проблем, связанных  со  здоровьем

(далее - МКБ) ____________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ ________

Заболевание, являющееся причиной инвалидности _______ код по МКБ ________

Рекомендуемое лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной организации - 1; амбулаторно - 2

Рекомендуемые сезоны лечения: зима - 1, весна - 2, лето - 3, осень - 4

Лечащий врач, должность врача-специалиста _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество  подпись

                                              (при наличии)

Заведующий отделением ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)  подпись

Председатель врачебной комиссии _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество    подпись

                                        (при наличии)

М.П. (при наличии)