Приложение N 2. Учетная форма N 001-ПЗ-1/у "Извещение об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание"

1. Наименование и адрес организации, в которую направлено извещение об установлении диагноза - острое

(хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или  отмене  диагноза  -  острое  (хроническое)

профессиональное заболевание (далее - Извещение; нужное подчеркнуть):

медицинская организация, направившая работника для проведения экспертизы связи заболевания с профессией

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

органы и учреждения федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора)

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

работодатель __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

медицинская организация, установившая предварительный диагноз - острое (хроническое)   профессиональное

заболевание __________________________________________________________________________________________;

медицинская организация, установившая заключительный диагноз - острое  (хроническое)   профессиональное

заболевание __________________________________________________________________________________________;

2. Извещение заполнено (нужное подчеркнуть):

                                                                                              +-------+

 при установлении предварительного диагноза - острое профессиональное заболевание при жизни   |   1   |

                                                                                              +-------+

 при установлении предварительного диагноза - острое профессиональное заболевание посмертно   |   2   |

                                                                                              +-------+

 при установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание при    |   3   |

 жизни                                                                                        |       |

                                                                                              +-------+

 при установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание        |   4   |

 посмертно                                                                                    |       |

                                                                                              +-------+

 при установлении заключительного диагноза - острое профессиональное заболевание при жизни    |   5   |

                                                                                              +-------+

 при установлении заключительного диагноза - острое профессиональное заболевание посмертно    |   6   |

                                                                                              +-------+

 при установлении заключительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание         |   7   |

                                                                                              +-------+

 при уточнении (изменении) заключительного диагноза профессионального заболевания             |   8   |

                                                                                              +-------+

 при отмене заключительного диагноза профессионального заболевания                            |   9   |

                                                                                              +-------+

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника ____________________________________________________;

4. Дата рождения работника: число "____" месяц _______________ год ____г.;

5. Возраст работника (полных лет): _______________________;

                +---+           +---+

6. Пол: мужской |   |   женский |   |

                +---+           +---+

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного

страхования работника (при наличии): _________________________________________________________________;

8. Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер договора (полиса) добровольного

медицинского страхования работника (нужное подчеркнуть): ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

9. Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть):

субъект Российской Федерации __________________________________________________________________________

район _____________________________________ населенный пункт __________________________________________

улица ___________________________________________

дом _____________________ строение или корпус ___________________

квартира _______________________________________________________;

10. Номер телефона работника, его законного представителя (при наличии): ______________________________

______________________________________________________________________________________________________;

11. Наименование работодателя ________________________________________________________________________;

   (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

12. Наименование структурного подразделения (цех, участок, производство, отделение и прочее) __________

______________________________________________________________________________________________________;

13. Профессия работника,  в  отношении  которой  устанавливается  наличие  причинно-следственной  связи

с заболеванием, и должность работника ________________________________________________________________;

14. Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный (производственные)  фактор  (факторы),

присутствующий (присутствующие) при осуществлении профессиональной деятельности работника,  в отношении

которого   (которых)   устанавливается    наличие    причинно-следственной    связи   с    заболеванием

(нужное подчеркнуть): _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

15. Предварительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), код  (коды)

по Международной  статистической   классификация   болезней   и   проблем,   связанных   со   здоровьем

(далее - МКБ), дата его (их) установления: ___________________________________________________________;

15.1. Предварительный диагноз - острое   (острые)   профессиональное   (профессиональные)   заболевание

(заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _______________,

дата установления: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

15.2. Предварительный   диагноз  -  хроническое   (хронические)   профессиональное   (профессиональные)

заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): _________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _______________,

дата установления: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

16. Заключительный    диагноз    профессионального   (профессиональных)    заболевания   (заболеваний),

установленный (установленные) впервые, код (коды) заболевания (заболеваний) и внешней причины  по  МКБ,

дата его (их) установления, уточнения (изменения) или отмены:

16.1. Заключительный диагноз  -  острое  (острые)   профессиональное   (профессиональные)   заболевание

(заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ____________________________________________,

код (коды) по МКБ: ___________, код (коды) внешней причины по МКБ: ____________;

дата установления: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть): число "_____" месяц _____________ год ________г.;

дата отмены: число "_____" месяц _____________ год _________г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

причина смерти: _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________, код по МКБ ______________;

16.2. Заключительный  диагноз   -   хроническое   (хронические)   профессиональное   (профессиональные)

заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): _________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

код (коды) по МКБ: ___________,

код (коды) внешней причины по МКБ: ___________;

дата установления: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть): число "_____" месяц _____________ год ____г.;

дата отмены: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

причина смерти: _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________, код по МКБ ______________;

17. Причины   уточнения   (изменения)   или   отмены   заключительного    диагноза    профессионального

(профессиональных) заболевания (заболеваний) __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

18. Заключительный   диагноз   профессионального  (профессиональных)  заболевания  (заболеваний)  после

уточнения (изменения)  заключительного  диагноза   профессионального   (профессиональных)   заболевания

(заболеваний), указанного (указанных) в пункте 16 Извещения-код (коды) внешней причины по МКБ:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

___________________________, код (коды) по МКБ: ___________________, код (коды) внешней причины по МКБ:

__________________;

19. Наименование медицинской организации, установившей диагноз:

19.1. Предварительный диагноз  -   острое    (острые)   (хроническое   (хронические)   профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

19.2. Заключительный  диагноз   -   острое   (острые)   (хроническое   (хронические)   профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

20. Наименование медицинской организации,  уточнившей  (изменившей)   или   отменившей   заключительный

диагноз профессионального (профессиональных)   заболевания   (заболеваний),   указанный   в   пункте 16

Извещения:

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

21. Обстоятельства и условия установления предварительного  диагноза  -  острое  (острые)  (хроническое

(хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) (нужное подчеркнуть):

21.1. при обращении за медицинской помощью с жалобами;

21.2. на медицинском осмотре;

21.3. посмертно;

21.4. при прочих обстоятельствах;

При подчеркивании подпункта 21.3 настоящего пункта указать следующее:

дата смерти: число "_____" месяц _____________ год ____г.;

причина смерти: _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________, код по МКБ ________________;

22. Дата заполнения Извещения:

22.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "_____" месяц _____________ год ____г.,

регистрационный номер ____________;

22.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "_____" месяц _____________ год ____г.,

регистрационный номер ____________;

23. Фамилия, имя, отчество (при  наличии), должность   и   контактный   номер   телефона   руководителя

медицинской организации (уполномоченного  им  медицинского  работника),  заполнившего Извещение (нужное

подчеркнуть):

23.1. Предварительный диагноз   -   острое   (острые)   (хроническое   (хронические)   профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________,

______________________________________________________________________________________________________;

подпись ______________________________________________________________________________________________;

23.2. Заключительный  диагноз   -   острое   (острые)   (хроническое   (хронические)   профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

______________________________________________________________________________________________________;

подпись ______________________________________________________________________________________________;

24. Дата отправления Извещения:

24.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное

подчеркнуть): число "_____" месяц _____________ год ____г.,

исходящий номер __________;

24.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание(заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "_____" месяц _____________ год ____г.,

исходящий номер ______________;

25. Дата получения Извещения:

25.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "_____" месяц _____________ год _____ г.;

25.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "_____" месяц _____________ год ____ г.;

26. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и номер телефона лица, получившего Извещение:

26.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________,

подпись ______________________________________________________________________________________________;

26.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональных) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ______________

______________________________________________________________________________________________________,

подпись ______________________________________________________________________________________________.

     М.П.

(при наличии)