Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (учетная форма N 307/у-05)

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об освидельствуемом лице заполнены на основании_________________

_________________________________________________________________________

2. Основание для проведения медицинского освидетельствования (протокол  о

направлении на медицинское освидетельствование, направление работодателя,

письменное заявление  гражданина   (одного  из  его родителей или   иного

законного представителя) или иное (указать), фамилия, имя, отчество  (при

наличии)   должностного     лица,     направившего    на      медицинское

освидетельствование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование структурного  подразделения   медицинской организации,  в

котором проводится медицинское освидетельствование_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала проведения медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача-специалиста

(фельдшера), сведения о прохождении повышения квалификации:  наименование

организации, дата выдачи документа)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого   лица   (наличие видимых повреждений,

следов от инъекций)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Жалобы освидетельствуемого лица на свое состояние_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого лица___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результат пробы Шульте___________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого лица_______________

_________________________________________________________________________

зрачки (сужены, расширены, в норме)______________________________________

_________________________________________________________________________

реакция на свет (живая, вялая)___________________________________________

_________________________________________________________________________

склеры___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нистагм__________________________________________________________________

10. Двигательная сфера освидетельствуемого лица__________________________

_________________________________________________________________________

речь_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

походка__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив)______________________

_________________________________________________________________________

точность выполнения координационных проб_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результат пробы Ташена___________________________________________________

11. Наличие заболеваний   нервной   системы,   психических   расстройств,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого лица)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных  препаратов

для медицинского применения, наркотических средств и психотропных веществ

(со слов освидетельствуемого лица)_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого лица

13.1. Время первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя,

наименование  средства  измерения,  его заводской номер,   дата последней

поверки, результат исследования__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.2. Повторное  исследование  выдыхаемого  воздуха на наличие   алкоголя

(через 15 - 25   минут):  время  исследования,   результат   исследования

(наименование средства измерения,   его заводской  номер,  дата последней

поверки указываются в случае использования другого средства измерения)___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Время отбора образца биологического материала у   освидетельствуемого

лица, тип биологического материала (моча, кровь)_________________________

_________________________________________________________________________

Результаты химико-токсикологических исследований образцов  биологического

материала     (название   лаборатории,  методы   исследований, результаты

исследований,  номер  справки   о результатах    химико-токсикологических

исследований)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Другие данные (при необходимости)____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Дата    и     точное  время   окончания    проведения    медицинского

освидетельствования______________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Медицинское заключение, дата его вынесения___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Подпись врача-специалиста (фельдшера)

М.П.