Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 марта 2019 г. N Ф07-1537/19 по делу N А42-10237/2017

26 марта 2019 г.

Дело N А42-10237/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 21 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 марта 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Филиппова А.Е., судей Боголюбовой Е.В., Васильевой Н.В.,

рассмотрев 21.03.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда Мурманской области от 20.08.2018 (судья Фокина О.С.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2018 (судьи Протас Н.И., Зотеева Л.В., Сомова Е.А.) по делу N А42-10237/2017,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства", место нахождения: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС", место нахождения: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее - Общество), о взыскании 3 132 994 руб. 07 коп. задолженности за услуги, оказанные в рамках договора от 01.01.2014 N 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89, ОГРН 1025100843789, ИНН 5192160029 (далее - Фонд), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 75, ОГРН 1025100847881, ИНН 5191502294 (далее - Комиссия).

Решением Арбитражного суда Мурманской области от 20.08.2018 исковые требования удовлетворены: с Общества в лице Мурманского филиала в пользу Учреждения взыскана задолженность в сумме 3 132 994 руб. 07 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 38 665 руб.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2018 решение от 20.08.2018 оставлено без изменения.

Фонд, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, обратился с кассационной жалобой на решение от 20.08.2018 и постановление от 14.12.2018, в которой просит их отменить, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что в соответствии с действующими нормативными правовыми актами определение видов и условий оказываемой медицинской организацией помощи, установление объемов данных услуг и финансовых средств на их оплату, в рамках которых истец вправе осуществить деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, относятся к ведению Комиссии. Для увеличения указанных объемов Учреждение должно было подать в Комиссию соответствующую заявку, однако не сделало этого. Фонд полагает, что, поскольку условия для получения дополнительных объемов со стороны медицинской организации выполнены не были, основания для возмещения таких расходов со стороны страховой организации не возникли.

Кроме того, считает Фонд, суды не дали надлежащей оценки его доводам о том, что Общество оплатило медицинскую помощь в полном объеме и у ответчика не имелось оснований для оплаты медицинской помощи сверх объема, установленного нормативными документами.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу возражает против ее удовлетворения.

Общество в отзыве на кассационную жалобу указало, что принятие решения по кассационной жалобе оставляет на усмотрение суда.

Общество заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя. Указанное ходатайство рассмотрено судом и удовлетворено.

Лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2014 Учреждение (медицинская организация) и Общество в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключили договор N 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 указанного договора Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с данной программой.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация (Общество) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к договору) - с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно.

Как указывает Учреждение, в период с 01.08.2017 по 31.10.2017 оно оказало медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования и выставило Обществу реестры и счета для оплаты.

Общество оплатило медицинскую помощь частично, медицинские услуги на сумму 3 132 994 руб. 07 коп. оплачены не были в связи с превышением медицинскими организациями Мурманской области установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи.

Учреждение направило в адрес Общества претензию от 17.11.2017 N 16-06/875 с требованием оплатить оказанные услуги в размере 3 132 994 руб. 07 коп.

Поскольку претензия оставлена Обществом без удовлетворения, Учреждение обратилось с исковым заявлением в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, установив, что медицинские услуги на спорную сумму оказаны Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования, при этом оказание медицинских услуг сверх объема, установленного территориальной программой, не является основанием для отказа в оплате данных услуг, удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции согласился с указанными выводами суда первой инстанции.

Оценив материалы дела и доводы лиц, участвующих в деле, проверив законность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Северо-Западного округа пришел к выводу об отсутствии оснований для их отмены в связи со следующим.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу пункта 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Суды обоснованно исходили из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Обществом услуг, фактически оказанных Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается оказание Учреждением в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинских услуг на сумму 3 132 994 руб. 07 коп. Возражения по объему и качеству оказанных Учреждением услуг ни Обществом, ни Фондом не заявлены.

В рассматриваемом случае оказанные Учреждением медицинские услуги не были оплачены Обществом только по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных Комиссией. В отсутствие доказательств того, что оказанные Учреждением услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Установив указанные обстоятельства, суды правомерно удовлетворили исковые требовании Учреждения.

Доводы Фонда, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили их надлежащую правовую оценку и были обоснованно отклонены.

Выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам. Суды правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 20.08.2018 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2018 по делу N А42-10237/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - без удовлетворения.

Председательствующий

А.Е. Филиппов

Судьи

А.Е. Филиппов Е.В. Боголюбова Н.В. Васильева