Зарегистрировано в Минюсте России 8 декабря 2025 г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом Роспотребнадзора
от 6 ноября 2025 г. N 781
(форма)
АНКЕТА
для кандидата на должность руководителя научной организации
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека, ранее находившейся в ведении
Федерального агентства научных организаций
+-------------+
| |
1. Фамилия _______________________________________ | |
| Место |
Имя ___________________________________________ | для |
| фотографии |
Отчество (при наличии) ________________________ |(3 см х 4 см)|
| |
| |
+-------------+
|
2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)
|
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР)
|
|
|
4. Сведения об образовании (вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации 1, выдавшей документ, дата его выдачи, специальность (направление подготовки), квалификация)
|
|
|
5. Сведения о присуждении ученых степеней (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи)
|
|
|
6. Сведения о присвоении ученых званий (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи)
|
|
|
7. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите
|
|
|
8. Имеете ли (имели ли) вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
|
|
|
9. Сведения о привлечении к дисциплинарной, материальной, гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности
|
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
|
11. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарём, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
|
12. Сведения об участии в выборных органах государственной власти
|
|
|
13. Количество подготовленных кадров высшей квалификации (кандидатов наук, докторов наук)
|
|
|
14. Сведения о прохождении за последние пять лет повышения квалификации, и (или)
профессиональной переподготовки, и (или)
стажировки
|
|
15. Трудовая деятельность(2) (включая учебу в образовательных
организациях высшего образования и профессиональных образовательных
организациях, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и другое)
|
Месяц и год
|
Должность с указанием наименования организации
|
Адрес организации (фактический, юридический)
|
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и
номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код
подразделения ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том
числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан,
срок действия) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в
реестр иностранных агентов) _____________________________________________
19. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании
Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения
суда) ___________________________________________________________________
20. Члены семьи и близкие родственники: супруг (супруга), в том
числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители,
полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
|
Степень родства
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии) 3
|
Дата и место рождения 4
|
Гражданство (подданство) 5
|
Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность
|
Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания) 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Члены семьи и близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги
братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место
жительства в другое государство(7) __________(имею, не имею)
|
Степень родства
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
Период (месяц и год) пребывания за границей
|
Государство пребывания (страна, город), цель пребывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Были ли Вы за границей за последние 10 лет (когда, где, с какой
целью)(8) _________________ (да/нет)
|
Период
|
Государство пребывания
|
Цель пребывания
(работа, служебная
командировка, туризм)
|
|
Месяц и год
|
Месяц и год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Государственные награды, иные награды и знаки отличия(9) ____________
_________________________________________________________________________
24. Сведения о публикациях, цитировании, наукометрические показатели:
|
Количество научных трудов
|
Число цитат публикаций, индексируемых в информационно-аналитической системе научного цитирования Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)
|
Число
публикаций в
научных
журналах
"Белого списка"
|
Цитируемость
научных работ (за
последние пять лет)
|
|
Всего
|
из них монографии
|
|
|
|
|
|
|
25. Общий стаж работы (полных лет) _______________, из них:
стаж работы в сфере высшего образования и науки (полных лет) ____________
стаж работы на руководящих должностях (полных лет)
(начиная от руководителя структурного подразделения) ________________
Максимальная численность работников, которыми Вы непосредственно
руководили на Вашей должности?
+-----+ +-----+
Менее 10 человек | | От 11 до 50 человек | |
+-----+ +-----+
+-----+
Более 50 человек | |
+-----+
26. Наличие опыта в:
управлении научными, научно-техническими, инновационными
подразделениями и (или) проектами в сфере деятельности научной
организации (при наличии опыта управления проектами указать название,
количество участников, форму участия, период проведения, адрес ссылки на
информацию, размещенную на открытых и общедоступных информационных
ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в
том числе в сети "Интернет" (последнее при наличии) (не более пяти)
+-----+ +-----+
Да | | Нет | |
+-----+ +-----+
_________________________________________________________________________
организации и (или) участии в российских и (или) международных
научных мероприятиях, направленных на развитие научного сотрудничества
(при наличии опыта указать название, форму участия, период проведения,
адрес ссылки на информацию, размещенную на открытых и общедоступных
информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего
пользования, в том числе в сети "Интернет" (последнее при наличии) (не
более пяти)
+-----+ +-----+
Да | | Нет | |
+-----+ +-----+
_________________________________________________________________________
представлении научных (научно-технических) результатов в научных
изданиях, на научных (научно-практических) мероприятиях и (или) в форме
охраноспособных результатов интеллектуальной деятельности (при наличии
указать не более пяти)
+-----+ +-----+
Да | | Нет | |
+-----+ +-----+
_________________________________________________________________________
27. Рекомендации научной организации или лица, выдвинувшего
кандидатуру _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания) _______
_________________________________________________________________________
29. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии) _
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Дополнительные сведения: другая информация, которую желаете
сообщить о себе _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31. Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных
мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их
автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных
данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения
проверочных мероприятий
"____" __________ 20__ г. Подпись __________________
------------------------------
1 В случае если организация, осуществляющая образовательную деятельность, переименовалась, дополнительно указывается новое наименование и год ее переименования.
2 Сведения приводятся в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности. Наименования организации указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указывается государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве.
3 В случае если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).
4 Дата и место рождения указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении.
5 В случае если у родственников имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите.
6 В случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения.
7 Таблица пункта 21 заполняется в случае если члены семьи и близкие родственники постоянно проживают за границей и (или) оформляют документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство.
8 Таблица пункта 22 заполняется в случае осуществления выезда за границу в течение последних 10 лет.
9 Пункт 23 заполняется при наличии соответствующей информации.
Открыть документ в системе ГАРАНТ