Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 5 ноября 2020 г. N Ф07-11045/20 по делу N А21-14663/2019

05 ноября 2020 г.

Дело N А21-14663/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Лущаева С.В., Родина Ю.А.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" Ерохина С.В. (доверенность от 01.10.2020),

рассмотрев 05.11.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2020 по делу N А21-14663/2019,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО", ИНН 3906987078, ОГРН 1163926063289, (далее - Общество) обратилась в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области, ИНН 3904006756, ОГРН 1023900598150, (далее - ТФОМС, Фонд) о признании незаконным решения Фонда от 25.09.2019 о признании необоснованной претензии на акты медико-экономической экспертизы от 07.08.2019 N N 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6, проведенной страховой медицинской организацией акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", и об оставлении в силе финансовых санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440, (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением суда первой инстанции от 05.03.2020 в удовлетворении требований отказано.

Постановлением апелляционного суда от 25.06.2020 указанное решение отменено, признано недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденное приказом ТФОМС Калининградской области от 25.09.2019 N 386.

В кассационной жалобе АО "СК "СОГАЗ-Мед", ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального права и несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемое постановление отменить и оставит в силе решение суда первой инстанции. По мнению подателя жалобы, медицинской организацией не представлена первичная медицинская документация для проведения экспертного контроля, что лишило Комиссию возможности провести реэкспертизу по спорным случаям оказания медицинской помощи и рассмотреть претензию медицинской организации по существу. Апелляционный суд, рассмотрев претензию медицинской организации по существу, взял на себя функцию Комиссии ТФОМС и тем самым вышел за пределы заявленных требований. Кроме того, апелляционный суд принял в качестве доказательства лист врачебных назначений, с которыми не были ознакомлены ни Фонд, ни третье лицо, и который не заменяет лист расходов медикаментов. Врачом специалистом-экспертом было установлено, что медицинская организация вела лист врачебных назначений с указанием лекарственных препаратов, но при этом информация о полученных пациентом лекарственных препаратах в период нахождения в дневном стационаре с указанием источника финансирования и стоимости израсходованных лекарственных средств отсутствует, что не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по ОМС, в связи с чем обоснованным является вывод суда первой инстанции о правомерности применения кода дефекта 4.2 при проведении медико-экономической экспертизы.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального права и несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела, просит обжалуемое постановление отменить и оставит в силе решение суда первой инстанции. По мнению подателя жалобы, апелляционный суд, рассмотрев претензию медицинской организации по существу, взял на себя функцию Комиссии ТФОМС и тем самым вышел за пределы заявленных требований. При этом Фонд указывает, что на момент проведения экспертного контроля медицинская документация не содержала сведений о примененных лекарственных препаратах за счет средств ОМС и их стоимости. Отсутствие в медицинской документации справки или иного документа (записи), подтверждающего факт бесплатного лекарственного обеспечения пациента за счет средств ОМС является нарушением порядка ведения персонифицированного учета примененных лекарственных препаратов, в таком случае Фонд считает обоснованным применение кода дефекта 4.2.

В судебном заседании представитель Общества отклонил доводы жалоб.

Фонд и АО "СК "СОГАЗ-Мед" извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалобы рассмотрены в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество как медицинская организация включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (реестровый номер 392300).

Калининградским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" по поручению ТФ ОМС была организована тематическая медико-экономическая экспертиза по теме "Процедура ЭКО и лекарственное сопровождение пациентов", оказанной в июне 2019 года медицинскими организациями - Обществом и ООО "БИРЧ".

По результатам экспертного контроля было выявлено 6 случаев нарушения лекарственного сопровождения пациента, о чем составлены акты экспертного контроля от 07.08.2019 N 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6.

Во всех шести случаях было выявлено отсутствие в первичной медицинской документации справки о расходе медикаментов, что не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по ОМС.

В результате выявления дефектов, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, оплата уменьшена по коду дефекта 4.2 на сумму 76 011,94 рубля.

На акты экспертного контроля Обществом направлены в страховую организацию протоколы разногласий и в Фонд претензии о необоснованности суммы взаиморасчета.

По результатам рассмотрения претензий Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций ТФОМС Калининградской области принято решение, утвержденное Приказом ТФОМС Калининградской области от 25.09.2019 N 386, об оставлении претензии Общества без удовлетворения.

Полагая выводы Фонда необоснованными, Общество обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, посчитав обоснованным применение кода дефекта 4.2.

Апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции, посчитав, что правовые основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 4.2 отсутствовали.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 (далее - Федеральная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приложение 8 к названному нормативному правовому акту содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2019 год.

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" включен код дефекта 4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В рассматриваемом случае апелляционным судом установлено, что в актах медико-экономической экспертизы отражено: "Ведется лист врачебных назначений с указанием лекарственных препаратов. В медицинской карте пациента отсутствует справка по расходу медикаментов, предусмотренная Приказом МЗ Калининградской области и ТФОМС Калининградской области от 18.03.2009 N 70/51 "О мерах по обеспечению персонифицированного учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ Калининградской области". Отсутствие справки, подтверждающей факт бесплатного лекарственного обеспечения данного пациента во время стационарного лечения в разрезе источников финансирования с указанием стоимости израсходованных лекарственных средств, не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по ОМС".

По указанному факту страховой медицинской организацией применен код дефекта 4.2.

Вместе с тем, из буквального толкования пункта 4.2 следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является: отсутствие в медицинской документации: результатов обследований, результатов осмотров, результатов консультаций специалистов, дневниковых записей.

Таким образом, отсутствие справки по расходу медикаментов не отнесено к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации, определенным кодом 4.2.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Как следует из актов медико-экономической экспертизы, отсутствие справок по расходу медикаментов с указанием стоимости израсходованных лекарственных средств в разрезе источников финансирования не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения по ОМС.

Вместе с тем, в актах экспертизы отсутствует вывод о невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

При проведении экспертизы замечаний к ведению медицинских карт пациентов не выявлено.

В листе врачебных назначений содержится перечень препаратов, выписанных пациенту, отметки о назначении и выполнении приема лекарственных препаратов, содержащих подписи врача и медицинской сестры по конкретным датам. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить объем и характер предоставленной медицинской помощи.

При этом в картах пациентов действительно не указана стоимость назначаемых препаратов, вместе с тем, порядок оформления медицинской документации не предусматривает указание в медицинской карте стоимости назначаемых препаратов. Действующим законодательством также не предусмотрено наличие в медицинской карте пациента справки по расходу медикаментов с указанием их стоимости в разрезе финансирования.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что все пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получали лечение, в том числе назначение медикаментов по ОМС, апелляционный суд пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 4.2.

Довод подателей жалоб о том, что суд апелляционной инстанции вышел за пределы заявленных требований, не нашел своего подтверждения в ходе рассмотрения кассационных жалоб.

Как следует из материалов дела, оспариваемое решение Комиссии Фонда принято в связи с тем, что медицинской организацией не представлена первичная медицинская документация для проведения повторного экспертного контроля. Вместе с тем, указанным решением была оставлена без удовлетворения претензия Общества относительно применения по результатам медико-экономических экспертиз санкций по коду дефекта 4.2 с определением к уменьшению оплаты на общую сумму 76 011,94 руб.

Согласно пункту 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу пункта 2 указанной статьи претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Пунктом 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 указанной статьи повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок).

Согласно пункту 92 Порядка медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Согласно пункту 93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Как следует из материалов дела, Комиссия Фонда приняла решение об оставлении претензии Общества без удовлетворения, сославшись на Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ТФ ОМС Калининградской области от 05.09.2019 N 362 (далее - Регламент).

Согласно пункту 7 Регламента в случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых документов (в т.ч. при представлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС Калининградской области в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем медицинская организация информируется письмом с указанием обоснования отклонения.

В соответствии с пунктом 8 Регламента в случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов, Комиссия Фонда в течение 7 рабочих дней с момента поступления претензии принимает комиссионное решение о проведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи.

Таким образом, в случае ненадлежащего оформления медицинской организацией претензии, в том числе при отсутствии необходимых документов, ТФОМС Калининградской области отклоняет указанную претензию, о чем информирует медицинскую организацию письмом с указанием обоснования отклонения. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов, Комиссия Фонда принимает решение о проведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи.

В пункте 9 Регламента предусмотрено, что в порядке осуществления территориальным фондом контроля над деятельностью страховых медицинских организаций для проведения реэкспертизы медицинская организация дополнительно предоставляет в ТФОМС Калининградской области медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию.

Согласно пункту 58 Порядка территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее в том числе сведения о перечне документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 59 Порядка в течение пяти рабочих дней после указанного уведомления, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Таким образом, непредставление первичной медицинской документации для проведения повторного экспертного контроля не предусмотрено в качестве самостоятельного основания для оставления Комиссией Фонда претензии медицинской организации без удовлетворения.

В рассматриваемом случае оспариваемое решение Комиссии Фонда об оставлении претензии Общества без удовлетворения утверждено приказом ТФОМС Калининградской области от 25.09.2019 N 386, при этом проверка обоснованности претензии Общества относительно применения по результатам медико-экономических экспертиз санкций по коду дефекта 4.2 с определением к уменьшению оплаты на общую сумму 76 011,94 руб. по существу не проводилась.

С учетом изложенного следует признать, что суд апелляционной инстанции правильно установил обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовал все представленные сторонами документы и дал им надлежащую правовую оценку, обжалуемое постановление соответствует нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационных жалоб.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2020 по делу N А21-14663/2019 оставить без изменения, а кассационные жалобы акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева С.В. Лущаев Ю.А. Родин