Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 5 июня 2024 г. N Ф07-6842/24 по делу N А56-85321/2023

05 июня 2024 г.

Дело N А56-85321/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Соколовой С.В., судей Родина Ю.А., Савицкой И.Г.,

при участии от федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет" Лазаренко Е.М. (доверенность от 26.12.2023 N 78АВ4470224), от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" Тимофеевой И.М. (доверенность от 22.04.2024 N 19),

рассмотрев 04.06.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 02.12.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2024 по делу N А56-85321/2023,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет", адрес: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9, ОГРН 1037800006089, ИНН 7801002274 (далее - Университет), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о взыскании с государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Учреждение), 469 153 руб. 60 коп. стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Решением суда первой инстанции от 02.12.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 28.02.2024, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 02.12.2023 и постановление от 28.02.2024, принять по делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении иска.

Как указывает податель кассационной жалобы, во вступивших в законную силу судебных актах по делу N А22-1216/2022 установлено отсутствие оснований для оплаты специализированной плановой медицинской помощи, оказанной в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Университета (далее - Клиника) пациентам, не имевшим оформленных в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС направлений на оказание специализированной медицинской помощи в Клинике; вопреки выводам судов, в спорных случаях в Клинике пациентам оказывалась специализированная плановая медицинская помощь, для оказания которой требовалось направление лечащего врача; в счетах на оплату медицинской помощи по спорным случаям была указана форма оказания такой помощи "плановая", в материалы дела не представлено доказательств оказания в Клинике по упомянутым случаям экстренной, неотложной медицинской помощи; действующим законодательством в сфере ОМС не предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной по базовой программе ОМС застрахованным лицам в субъекте Российской Федерации, не совпадающем с субъектом, в котором таким застрахованным лицам выдан полис ОМС, за счет средств территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи без последующего возмещения средств, затраченных на оказание медицинской помощи, территориальным фондом ОМС субъекта, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС; суды неправомерно не применили положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н (далее - Положение N 796н); какое-либо население к Клинике не прикреплено, следовательно, она могла оказывать пациентам первичную медико-санитарную помощь в рамках ОМС только по направлению из медицинской организации, к которой прикреплен пациент, либо платно; суды неправомерно сослались на постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", поскольку перечисленные нормативные акты вступили в силу позднее, чем в Клинике была оказана специализированная медицинская помощь по спорным пяти случаям; позиция Учреждения соответствует сложившейся судебной практике (определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 N 305-ЭС22-15742 по делу N А41-35307/2021, от 22.12.2022 N 305-ЭС22-15794 по делу N А41-14746/2021, от 10.08.2022 N 305-ЭС22-1799 по делу N А41-81487/2020).

В отзыве на кассационную жалобу Университет просит оставить ее без удовлетворения.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, представитель Университета возражал против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, в феврале, апреле, августе, декабре 2019 года, марте 2020 года в Клинике пяти пациентам, которым полис ОМС выдан в Республике Калмыкия, на основании направлений на госпитализацию, выданных Клиникой, была оказана специализированная медицинская помощь, оплата которой включена в счета от 11.03.2019 N 1/891, от 16.05.2019 N 1/1999, от 10.09.2019 N 1/3367, от 14.01.2020 N 20/86, от 07.04.2020 N 20/1229 на общую сумму по пяти случаям оказания медицинской помощи 469 153 руб. 60 коп.

Перечисленные счета были направлены для оплаты Учреждению, которое по результатам медико-экономического контроля объемов и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи выплатило Клинике стоимость специализированной медицинской помощи по спорным пяти случаям ее оказания (платежные поручения от 21.03.2019 N 586412, от 29.05.2019 N 714602, от 25.09.2019 N 733322, от 28.01.2020 N 824053, от 10.04.2020 N 677300).

На основании части 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) Учреждение, являвшееся территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, направило в Территориальный фонд ОМС Республики Калмыкия, в которой пяти пациентам выдан полис ОМС, счета на возмещение стоимости медицинских услуг, оказанных в Клинике таким пациентам в рассматриваемый период.

Территориальный фонд ОМС Республики Калмыкия отказал Учреждению в оплате счетов на 469 153 руб. 60 коп. на оказание в Клинике специализированной медицинской помощи пяти пациентам, поскольку у них отсутствовали направления на оказание специализированной медицинской помощи в Клинике от лечащих врачей медицинских организаций, к которой пациенты прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи.

Вступившим в законную силу постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2022 по делу N А22-1216/2022, оставленным без изменения постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 10.04.2023, отказано в удовлетворении требования Учреждения о взыскании с Территориального фонда ОМС Республики Калмыкия денежных средств в возмещение затрат на оказание в Санкт-Петербурге медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным в Республике Калмыкия.

В связи с отказом Территориального фонда ОМС Республики Калмыкия в возмещении 469 153 руб. 60 коп. расходов на оплату медицинской помощи по ОМС Учреждение повторно провело медико-экономический контроль объемов и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи по счетам от 11.03.2019 N 1/891, от 16.05.2019 N 1/1999, от 10.09.2019 N 1/3367, от 14.01.2020 N 20/86, от 07.04.2020 N 20/1229 и по его результатам подготовило заключение от 10.05.2023 N мцСПбГУ/715085-2023_04_27.

В заключении в отношении пяти спорных случаев указан код нарушения/дефекта 1.4.4 "Некорректное заполнение полей реестра счетов" в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н.

На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 N 780223/2023 Университет направил Учреждению счета Клиники за март 2023 года на выплату 2 492 999 руб. 80 коп. - стоимости медицинской помощи по ОМС, из которых Учреждение по счету на оплату от 27.04.2023 N 715085 уплатило за оказанную медицинскую помощь 1 978 620 руб. 30 коп.

В письме от 15.05.2023 N 04-14-492 Университет просил Учреждение раскрыть причину неполной оплаты счетов и выплатить полную стоимость оказанной по ОМС медицинской помощи за март 2023 года.

В ответном письме от 14.06.2023 N 3231-к Учреждение пояснило, что по результатам медико-экономического контроля объемов и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи по счетам за март 2023 года приняты к оплате счета на 2 453 273 руб. 90 коп., в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ удержано 474 653 руб. 60 коп. по ранее оплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь, из которых 469 153 руб. 60 коп. удержаны на основании судебных актов по делу N А22-1216/2022, 5500 руб. удержаны в связи с ошибками при указании персональных данных застрахованных лиц, приведшими к невозможности их идентификации.

Университет 05.07.2023 направил Учреждению претензию N 1, в которой указал на необоснованность удержания Учреждением суммы 469 153 руб.

60 коп. - стоимости оказанной по ОМС медицинской помощи по ранее оплаченным Учреждением счетам, потребовал аннулировать заключение от 10.05.2023 N мцСПбГУ/715085-2023_04_27, а также досудебную претензию N 04-14-654 об уплате 469 153 руб. 60 коп.

В ответных письмах от 18.07.2023 N 4337, от 03.08.2023 N 4709 Учреждение сообщило Университету об обоснованности удержания и отказа в уплате 469 153 руб. 60 коп. - стоимости оказанной по ОМС медицинской помощи.

В связи с удержанием Учреждением спорной суммы - 469 153 руб. 60 коп. и отказом в выплате в качестве стоимости оказанной по ОМС медицинской помощи Университет обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили иск.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, считает решение от 02.12.2023 и постановление от 28.02.2024 подлежащими отмене, а требования Университета - не подлежащими удовлетворению.

Как установлено судами и видно из материалов дела, по спорным пяти случаям оказания медицинской помощи пациенты, которым полисы ОМС выданы в Республике Калмыкия, самостоятельно обратились за специализированной медицинской помощью в Клинику, в которой им были выданы направления на госпитализацию; пациенты были госпитализированы в Клинику на следующий день после их обращений.

Суды указали, что Закон N 323-ФЗ, Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н (далее - Положение N 543н), устанавливают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Суд первой инстанции констатировал, что действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по ОМС; в рассматриваемом случае в Клинике пяти пациентам, застрахованным по ОМС, оказана надлежащая медицинская помощь, подлежавшая оплате в связи с наступлением страховых случаев.

Апелляционный суд дополнительно отметил, что в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенном в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному ранее действовавшим приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36, отсутствовало такое основание, как оказание медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи.

Суд кассационной инстанции пришел к выводу о неверном применении судами норм материального права к обстоятельствам настоящего дела, непринятии ими во внимание положений действующего законодательства в сфере оказания медицинской помощи по ОМС.

В силу пунктов 1 - 3 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (часть 2 статьи 32 Закона N 323-ФЗ).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Как установлено частью 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Из пункта 21 Положения N 796н следует, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Порядком N 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, в котором указываются перечисленные в названном пункте сведения.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ и на основании Порядка N 1342н для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Исходя из пунктов 3, 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н, направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Порядок N 1342н позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

В соответствии с правовой позицией, приведенной в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 N 305-ЭС22-15742, 305-ЭС22-15794, федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но только в установленном, а не в произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда ОМС и его территориальных органов.

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета, и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Соблюдение Порядка N 1342н позволяет территориальным органам Федерального фонда ОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Из материалов дела видно и Университетом не опровергнуто, что по спорным пяти случаям пациентам в Клинике была оказана плановая первичная специализированная медико-санитарная помощь.

В спорных случаях Порядок N 1342н не соблюден; Клиника направляла к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в Клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом N 1342н.

Вопреки выводам судов двух инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лиц в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме.

В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Несостоятельна ссылка Университета и судов на Закон N 323-ФЗ, Положение N 543н, устанавливающие право граждан самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поскольку при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором пациенты проживают и зарегистрированы в системе ОМС, необходимо учитывать установленный при этом Порядок N 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Ссылка на Положение N 543н не является обоснованной, поскольку указанный нормативный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной медико-санитарной помощи.

Суды не учли, что в рассматриваемых пяти случаях был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме, поскольку пациенты были госпитализированы в плановом порядке для оказания специализированной медицинской помощи без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных Учреждением от Университета счетах от 11.03.2019 N 1/891, от 16.05.2019 N 1/1999, от 10.09.2019 N 1/3367, от 14.01.2020 N 20/86, от 07.04.2020 N 20/1229 по спорным пяти случаям госпитализации указана медицинская организация (Клиника Университета), не обладавшая правом направлять застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

При таких обстоятельствах доводы кассационной жалобы являются обоснованными.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 АПК РФ по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но судами неправильно применены нормы материального права, в соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 287 АПК РФ суд кассационной инстанции считает возможным, не передавая дело на новое рассмотрение, отменить решение от 02.12.2023 и постановление от 28.02.2024, принять новый судебный акт - об отказе в удовлетворении иска.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 2 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 02.12.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2024 по делу N А56-85321/2023 отменить.

В удовлетворении исковых требований федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет" отказать.

Председательствующий

С.В. Соколова

Судьи

С.В. Соколова Ю.А. Родин И.Г. Савицкая