Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 5 сентября 2024 г. N Ф07-10661/24 по делу N А21-11249/2022

05 сентября 2024 г.

Дело N А21-11249/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Родина Ю.А., Соколовой С.В.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" Засоба С.Р. (доверенность от 25.01.2024), от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Кирилловой А.В. (доверенность от 01.04.2024 N Д-144/24),

рассмотрев 02.09.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2024 по делу N А21-11249/2022,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области", адрес: 236017, Калининград, ул. Дмитрия Донского, д. 23, ОГРН 1023900774810, ИНН 3905010466 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании незаконным решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 1023900598150, ИНН 3904006756 (далее - ТФОМС), от 15.06.2022 N 232 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Компания), и Министерство здравоохранения Калининградской области, адрес: 236007, Калининград, ул. Д. Донского, д. 1, ОГРН 1053900190387, ИНН 3905070063 (далее - Министерство).

Решением суда от 30.03.2022 заявление Учреждения оставлено без удовлетворения.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2024 решение суда от 30.03.2023 отменено; оспариваемое решение Комиссии ТФОМС признано недействительным в части начисления штрафа в размере 51 026 руб. 04 коп. В остальной части заявленные требования оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе Учреждение, указывая на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права и нарушение им норм процессуального права, несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, просит отменить обжалуемое постановление в части признания законным решения Комиссии ТФОМС от 15.06.2022 N 232 в части наличия нарушения (код дефекта 2.16.1) по результатам повторной медико-экономической экспертизы, направить дело в указанной части на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции в ином судебном составе.

Податель кассационной жалобы считает, что правильно кодировал спорные случаи госпитализаций основными заболеваниями, имеющимися у несовершеннолетних пациентов (М08.2 (КСГ st22.003), D59.3 (КСГ st.05.002)), и подавал в реестр на оплату; оснований для применения иных кодов Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), разработанной в 1989 году и принятой в мае 1990 года на 43-й сессии Всемирной ассамблеей здравоохранения ВОЗ, в том числе Z51.8 (КСГ st.36.004), не имелось.

В отзывах на кассационную жалобу ТФОМС и Компания, считая обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, просят оставить его без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

До начала судебного заседания от ТФОМС поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие его представителя.

Представитель Министерства в судебное заседание не явился.

Неявка в судебное заседание представителей ТФОМС и Министерства не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, а представитель Компании возражал против ее удовлетворения.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке в пределах доводов кассационной жалобы в соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как следует из материалов дела и установлено судами, на основании договора от 01.01.2013 N 3 (далее - Договор), заключенного с Компанией, Учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Компания ее оплачивает.

Пунктом 4.3 Договора установлено право Компании проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 2.2 Договора Компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 17 ранее действовавшего Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36) Компанией проведены целевые медико-экономические экспертизы на соответствие объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по результатам которых составлены акты от 24.02.2022 N 390800/5-1730/2 - 390800/5-1730/6, N 390800/5-1730/12 - 390800/5-1730/15, N 390800/5-1730/18, 390800/5-1730/19, 390800/5-1730/20.

В ходе экспертиз Компанией выявлено и зафиксировано в актах некорректное применение Учреждение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения - 2.16.1 приложения N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи" к Порядку N 36).

Согласно указанным актам медико-экономических экспертиз не подлежали оплате за счет средств ОМС медицинские услуги общей стоимостью 1 218 499 руб. 59 коп.

Также по актам медико-экономических экспертиз в связи с выявленными нарушениями Учреждению начислено в общей сложности 51 026 руб. 04 коп. штрафов.

Не согласившись с актами Компании, Учреждение направило в ТФОМС претензии, не урегулированные со страховой медицинской организацией, по которым ТФОМС провел реэкспертизы и составил акты по ним.

По результатам проведенных реэкспертиз Комиссия ТФОМС вынесла решение от 15.06.2022 N 232 о признании претензий Учреждения необоснованными.

Учреждение оспорило указанное решение Комиссии ТФОМС в судебном порядке.

Суд первой инстанции, изучив обстоятельства дела и оценив представленные доказательства, признав, что оспариваемое решение Комиссии ТФОМС соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения, отказал в удовлетворении заявленного требования.

Суд апелляционной инстанции, повторно в соответствии со статьей 268 АПК РФ рассмотрев дело, руководствуясь статьями 39 - 41 Закона N 326-ФЗ, положениями Порядка N 36 и Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленных для руководства и использования в работе совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-20691, Федерального фонда ОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 (далее - Методические рекомендации), приняв во внимание выводы, содержащиеся в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.10.2023 по делу N А21-5738/2021, согласился с выводами суда первой инстанции о доказанности факта допущенных Учреждением нарушений по коду 2.16.1.

Вместе с тем апелляционный суд пришел к выводу о том, что в рассматриваемом случае выявленные нарушения не связаны с качеством оказанной медицинской помощи, поэтому влекут ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем не усмотрел оснований для применения к Учреждению финансовых санкций в виде штрафов в размере 51 026 руб. 04 коп.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, соответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены судебного акта и удовлетворения кассационной жалобы.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункту 14 Порядка N 36 медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

На основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом Фонда ОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (подпункт 5 пункта 57 Порядка N 36).

Согласно представленным актам медико-экономической экспертизы основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи по спорным случаям послужило некорректное применение Учреждением тарифа на оплату медицинской помощи.

В рассмотренных в ходе медико-экономических экспертиз случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, установлено, что большую часть тарифа на оплату медицинской помощи составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств.

В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ (клинико-профильным группам) - это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов.

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Апелляционный суд установил, что в различные периоды в Учреждение в плановом порядке поступали на госпитализацию несовершеннолетние пациенты с орфанными заболеваниями по кодам МКБ-10 D59.3 (гемолитико-уремический синдром), M08.2 (юношеский артрит с системным началом) для однократного введения им лекарственных препаратов "Актерма" и "Экулизумаб", полученных пациентами в рамках федеральной программы за счет средств федерального бюджета до поступления в Учреждение. При этом обследование и лечение орфанных заболеваний у несовершеннолетних пациентов в этот период Учреждение не проводило. В представленных на экспертизы справках о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны Учреждением. Согласно представленным справкам о расходах медикаментов фактически медицинской организацией понесены расходы при оказании медицинской услуги по однократному введению препарата, которые составили от 115 руб. до 150 руб.

Таким образом, медицинскую помощь по кодам МКБ-10 D59.3, M08.2, предусматривающую обеспечение лекарственными препаратами, в спорных случаях Учреждение не оказывало.

Апелляционный суд установил, что применение кодов КСГ st22.003 и st.05.002, стоимость которых рассчитана с учетом стоимости лекарственных препаратов, расходы на которые Учреждение фактически не понесло, не соответствовало фактическим затратам Учреждения, связанным с однократным введением лекарственного препарата. Неверная кодировка Учреждением повода госпитализации напрямую повлияла на стоимость тарифа, выставленного в счете на оплату, и привела к получению медицинским учреждением средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в большем размере, чем это предусмотрено Тарифным соглашением.

Приняв во внимание изложенное, а также выводы, содержащиеся в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.10.2023 по делу N А21-5738/2021, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о необоснованности указания Учреждением в счетах за медицинские услуги кодов по МКБ-10 D59.3, M08.2 вместо кода по МКБ-10 Z51.8 ("Другие уточненные виды медицинской помощи"), что повлекло некорректное применение кодов КСГ st22.003 и st.05.002, тарифов на оплату медицинской помощи, и как следствие, необоснованное увеличение стоимости случая в несколько раз.

С учетом установленных по делу фактических обстоятельств, подлежащих применению норм материального права вывод суда апелляционной инстанции о законности оспариваемого решения Комиссии ТФОМС является правильным.

Приведенные Учреждением в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы суда апелляционной инстанции и, по существу, направлены на иную оценку доказательств по делу и установленных фактических обстоятельств, что в полномочия суда кассационной инстанции не входит.

Поскольку фактические обстоятельства установлены судом апелляционной инстанции на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судом не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2024 по делу N А21-11249/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Лущаев Ю.А. Родин С.В. Соколова