Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 6 декабря 2024 г. N Ф07-14998/24 по делу N А21-5738/2021

06 декабря 2024 г.

Дело N А21-5738/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Соколовой С.В., судей Родина Ю.А., Савицкой И.Г.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" Алексеевой Н.В. (доверенность от 09.09.2024), Засобы Е.Р. (доверенность от 25.01.2024), от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Кирилловой А.В. (доверенность от 01.04.2024 N Д-144/2024), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Юшкевича И.В. (доверенность от 13.01.2023 N 38),

рассмотрев 03.12.2024 в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Калининградской области от 01.04.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2024 по делу N А21-5738/2021,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области", адрес: 236017, Калининград, ул. Д. Донского, д. 23, ОГРН 1023900774810, ИНН 3905010466 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконными решений Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 1023900598150, ИНН 3904006756 (далее - Фонд), от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241, принятых по итогам рассмотрения претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Общество), Министерство здравоохранения Калининградской области, адрес: 236007, Калининград, ул. Д. Донского, д. 1, ОГРН 1053900190387, ИНН 3905070063.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ определением от 02.07.2021 Арбитражный суд Калининградской области приостановил производство по настоящему делу до вступления в законную силу судебного акта по делу N А21-1350/2021. Протокольным определением от 11.08.2022 производство по делу возобновлено.

Решением суда первой инстанции от 06.03.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 05.06.2023, в удовлетворении заявления Учреждения отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.10.2023 решение от 06.03.2023 и постановление от 05.06.2023 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области.

Решением суда первой инстанции от 01.04.2024 заявление Учреждения удовлетворено, решения Комиссии Фонда от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241 признаны незаконными.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2024 данное решение оставлено без изменения.

В кассационных жалобах Общество и Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просят отменить решение от 01.04.2024 и постановление от 03.07.2024 в части, принять по делу новый судебный акт о признании недействительными решений от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241 в части начисления 50 665 руб. 08 коп. штрафов, в удовлетворении остальной части заявления отказать.

Как отмечают Общество и Фонд, суды первой и апелляционной инстанций не дали оценку их доводам о том, что указание Учреждением в счетах на оплату кодов международной классификации болезней (МКБ-10) D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода по Z51.8 напрямую повлияло на расчеты с Обществом и привело к многократному превышению стоимости медицинской помощи; из представленных Учреждением на экспертизу справок о расходе медикаментов следует, что препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны Учреждением; нарушения, отраженные в актах медико-экономической экспертизы, полностью соответствуют примененному коду дефекта; вменяемое Учреждению нарушение доказано и подтверждено материалами дела; Учреждение не доказало, что понесло те затраты, которые заявлены в реестрах счетов; в результате неверного кодирования повода госпитализации Учреждение неосновательно приобрело целевые денежные средства ОМС; присвоение кода Z не свидетельствует об установлении пациенту иного диагноза и основной код МКБ-10 не отменяет; решения судов общей юрисдикции для настоящего дела преюдициального значения не имеют.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании 12.11.2024 рассмотрение кассационных жалоб на основании статьи 158 АПК РФ отложено на 03.12.2024.

Рассмотрение кассационных жалоб продолжено 03.12.2024 тем же составом суда.

В судебном заседании представители Фонда и Общества поддержали доводы, изложенные в кассационных жалобах, представители Учреждения возражали против ее удовлетворения.

Министерство здравоохранения Калининградской области надлежащим образом извещено о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в судебное заседание не направило, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, по условиям заключенного Учреждением и Обществом 01.01.2013 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Учреждение обязалось оказать застрахованному лицу необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а Общество - ее оплатить.

Калининградский филиал Общества 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 в соответствии с подпунктом 1 пункта 17 ранее действовавшего Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), провел целевые медико-экономические экспертизы для установления соответствия объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по результатам которых составил акты от 21.12.2020 N 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20.01.2021 N 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18.02.2021 N 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14.

В ходе экспертиз Общество выявило и зафиксировало в актах некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения - 4.6.1 согласно приложению N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи" к Порядку N 36).

Согласно актам медико-экономической экспертизы от 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 не подлежали оплате за счет средств ОМС медицинские услуги на 297 671 руб. 97 коп., 407 297 руб. 04 коп., 320 371 руб. 43 коп. соответственно.

По фактам нарушений Учреждению начислено в общей сложности 50 665 руб. 08 коп. штрафов.

Не согласившись с указанными актами, Учреждение направило Фонду претензии, не удовлетворенные Обществом, по которым Фонд провел реэкспертизы и по их результатам составил акты от 26.02.2021 N 2341, 2342, от 11.05.2021 N 2380, вынес решения от 26.02.2021 N 94, 65, от 11.05.2021 N 241 о признании претензий Учреждения необоснованными.

Не согласившись с решениями Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При новом рассмотрении дела суды, оценив доводы сторон, исследовав правомерность начисления Учреждению штрафов, приняв во внимание судебные акты судов общей юрисдикции, пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных Учреждением требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационных жалоб, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, пришла к следующему.

По факту выявленных экспертизами нарушений Учреждению начислены штрафы.

Согласно части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

В рассматриваемом случае Учреждению вменено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, код 4.6.1.

Вместе с тем исходя из приведенных положений Закона N 326-ФЗ, определения Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221 допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В пункте 4.3 Договора закреплено предусмотренное пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ право Общества осуществлять в отношении Учреждения в соответствии с Порядком N 36 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 4 пункта 57 Порядка N 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что в рассмотренных Обществом случаях основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи послужило применение Учреждением некорректного тарифа.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств.

В соответствии с разделом 1 ранее действовавших Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленных для руководства и использования в работе совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 (далее - Методические рекомендации), оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний (далее - КСГ) - это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов; коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Как указано в актах, в различные периоды в Учреждение в плановом порядке поступали несовершеннолетние пациенты с орфанными заболеваниями, коды МКБ-10 D59.3 (гемолитико-уремический синдром), M31.9 (некротизирующая васкулопатия неуточненная), M08.2 (юношеский артрит с системным началом), для введения им под контролем врачей лекарственных препаратов, выделенных в рамках федеральной программы за счет средств федерального бюджета. В представленных на экспертизы справках о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны Учреждением. Общество в актах указало, что Учреждение не проводило обследование и лечение орфанных заболеваний, в связи с чем необоснованно указало в счетах за медицинские услуги коды D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 ("Другие уточненные виды медицинской помощи"), что повлекло применение некорректных кодов КСГ, тарифов.

В решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу N 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу N 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу N 88а-12095/2023, отмечено, что присвоение основному диагнозу кодов Z51 и Z51.8 для целей формирования КСГ исключительно исходя из источника оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, противоречит федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой.

Согласно выводу суда общей юрисдикции в силу положений Методических рекомендаций, Правил N 108н баланс в системе ОМС обеспечивается посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания (состояния), по поводу которых была оказана медицинская услуга, к определенной КСГ исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями.

В апелляционном определении от 22.12.2022 по делу N 66а-3674/2022 указано, что положения пункта 186 Правил N 108н, раскрывающие структуру тарифа на оплату медицинской помощи, не влияют на вывод судов о кодировании Учреждением основных заболеваний в соответствии с МКБ-10; положения пункта 186 Правил N 108н должны учитываться Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

При новом рассмотрении дела суды, учтя выводы судов общей юрисдикции, признали обоснованным довод Учреждения о необходимости указания в реестре счета на оплату медицинской помощи одновременно кода оказанной медицинской услуги, ее стоимости и основного диагноза по МКБ-10.

Между тем суд кассационной инстанции считает, что при новом рассмотрении дела судами надлежащим образом не исследовано, каким образом указание Учреждением в счетах на оплату медицинских услуг кодов D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 повлияло на расчеты с Обществом.

Как установили суды, в рассмотренных Обществом случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, M31.9, значительную часть тарифа составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов.

Вывод судов о том, что признание заявителем завышенного тарифа для оспариваемых случаев не является основанием для рассмотрения в рамках настоящего дела вопроса о размере неуплаченных сумм возмещения ввиду недоказанности совершенного заявителем нарушения, противоречит установленным по делу обстоятельствам.

Из материалов дела видно и Учреждением не оспорено, что Учреждение не понесло расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до поступления в Учреждение.

Согласно представленным на экспертизу справкам о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны Учреждением; размеры фактически понесенных Учреждением расходов при оказании медицинской услуги по однократному введению препарата составили от 153 руб. до 250 руб.

Таким образом, медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение лекарственными препаратами, в спорных случаях Учреждение не оказывало. Данный факт Учреждением не оспаривается.

Как указывают в кассационных жалобах Общество и Фонд, суммы, включенные Учреждением в реестры счетов на оплату медицинской помощи, многократно превышают фактические расходы заявителя на оказание услуги по однократному введению лекарственного препарата.

С учетом изложенного следует признать обоснованным довод Общества и Фонда о правомерности начисления Учреждению сумм, не подлежащих оплате за счет средств ОМС по спорным случаям.

В силу части 1 статьи 288 АПК РФ основаниями для изменения или отмены кассационным судом решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 287 АПК РФ по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права.

Поскольку судами фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены, однако неправильно применены нормы материального права, суд кассационной инстанции считает возможным, не передавая дело на новое рассмотрение, изменить обжалуемые судебные акты, признав недействительными решения от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241 в части признания обоснованным применение к Учреждению штрафных санкций.

Ввиду изложенного резолютивная часть решения суда первой инстанции от 01.04.2024 в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит изложению в иной редакции.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 2 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 01.04.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2024 по делу N А21-5738/2021 изменить, изложив решение суда первой инстанции в следующей редакции:

"Признать незаконными решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в части признания за Калининградским филиалом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обоснованным применение к медицинской организации государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" штрафных санкций.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.".

Председательствующий

С.В. Соколова

Судьи

С.В. Соколова Ю.А. Родин И.Г. Савицкая