Приложение 3. Форма N 017-1/у-93 "Протокол установления смерти мозга"

Приложение 3

к приказу

Минздрава РФ

от 10 августа 1993 г. N 189

Министерство здравоохранения                    Код формы по ОКУД 5101862

Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО________

___________________________                      Медицинская документация

 (наименование учреждения)

                                                       Форма N 017-1/у-93

                                               утв. приказом Минздрава РФ

                                              от 10 августа 1993 г. N 189

                      Протокол установления смерти мозга

     Фамилия                   Имя                         Отчество

   Дата рождения              Возраст                   N истории болезни

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга___________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

врача-реаниматолога (анестезиолога) _____________________________________

врача-невропатолога                 _____________________________________

врачей-специалистов                 _____________________________________

_________________________________________________________________________

     в течение __________ часов обследовала состояние больного___________

_________________________________________________________________________

     и констатирует, что:

         I. Исключены следующие факторы, препятствующие    Подписи врачей

                установлению диагноза смерти мозга

         (констатация факторов отмечается словом "исключено")

Артериальное систолическое давление

     ниже 90 мм.рт.ст.

     (указать цифры)                      ______________  _______________

Ректальная температура

     ниже 32°С

     (указать цифры)

- интоксикации, включая лекарственные     ______________  _______________

                                          ______________  _______________

- миорелаксанты                           ______________  _______________

- наркотизирующие средства                ______________  _______________

- метаболические или эндокринные комы     ______________  _______________

- гиповолемический шок                    ______________  _______________

- первичная гипотермия                    ______________  _______________

   II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение

           функций больших полушарий и ствола головного мозга:

          (констатация признаков и данных дополнительных тестов

                         отмечается словом "да")

Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)  ____________  ___________

Отсутствие самостоятельного дыхания             ____________  ___________

Отсутствие реакции на сильные болевые

раздражения (надавливание на тригеминальные

точки, грудину) и любых других рефлексов,

замыкающихся выше шейного отдела спинного

мозга                                           ____________  ___________

Атония всех мышц                                ____________  ___________

Зрачки не реагируют на свет                     ____________  ___________

Диаметр зрачков больше 5 мм                     ____________  ___________

Отсутствие корнеальных рефлексов                ____________  ___________

Отсутствие окулоцефалических рефлексов          ____________  ___________

Отсутствие окуловестибулярных рефлексов         ____________  ___________

Отсутствие фарингеальных и трахеальных

рефлексов (при движениях эндотрахеальной

трубки и санации дыхательных путей)             ____________  ___________

Отсутствие самостоятельного дыхания

во время разъединительного теста

(уровень РаСО2 должен быть не менее

60 мм.рт.ст.)                         указать   _____