Приложение 5. Форма N 033/у-93 "Акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации"

Приложение 5

к приказу

Минздрава РФ

от 10 августа 1993 г. N 189

Министерство здравоохранения                    Код формы по ОКУД 5105806

Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО________

___________________________                      Медицинская документация

 (наименование учреждения)

                                                         Форма N 033/у-93

                                               утв. приказом Минздрава РФ

                                              от 10 августа 1993 г. N 189

                                      Акт

           об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации

Ф.И.О. донора___________________________________ Б-ца____________________

     1. Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце,  печень, почки, легкие

и пр.)___________________________________________________________________

произведено после  констатации  смерти  человека  на  основании  диагноза

смерти мозга по разрешению главного врача________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

судмедэксперта *)________________________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество)

     2. Производил изъятие донорского(их) органа(ов) врач-хирург_________

_________________________________________________________________________

                 (указать учреждение, должность, Ф.И.О.)

     3. Способ изъятия донорского(их) органа(ов) (описание операции)_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. При изъятии донорского(их) органа(ов) присутствовали:

     - анестезиолог (реаниматолог)_______________________________________

     - операционная медсестра____________________________________________

     5. Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы)______________

_________________________________________________________________________

     6. Время начала и конца изъятия ____________________________________

Подписи: Анестезиолог (реаниматолог)_____________________________________

         Врач(и)-хирург(и)_______________________________________________

         Операционная медсестра__________________________________________

__________________________________________

     *) в         случае,        когда        требуется        проведение

судебно-медицинской экспертизы и с уведомлением прокурора.