Приложение 2. Методические рекомендации по экономическому обоснованию перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую Программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения РФ

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 21 июня 1993 г. N 146

Методические рекомендации
по экономическому обоснованию перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую Программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации

Предисловие

Одной из ключевых проблем здравоохранения при переходе к рынку является способность государства по обеспечению конституционного права личности на охрану его здоровья и получение гарантированной медицинской помощи в нужном объеме и качестве.

Острота проблемы усиливается в связи с углублением экономического кризиса и острым дефицитом государственного бюджета, нарастанием негативных тенденций в здоровье нации.

Именно сейчас, когда страна находится на пороге введения обязательного медицинского страхования важно осознать особенности "рынка медицинских услуг" и его отличия от стандартного конкурентного рынка.

Специфика функционирования рынка медицинских услуг состоит в том, что он не саморегулируется по законам рыночной экономики. Это связано прежде всего с тем, что предметом регулирования являются общественные блага, а не товаропроизводство.

Значительное место имеют внешние эффекты и необходимость обеспечения, так называемых "заслуженных благ" т. е. услуг, чья ценность для общества превышает оценку, даваемую им индивидуальным потребителями (профилактика, вакцинация, ранняя диагностика и др.)

Главное же состоит в том, что рынок медицинских услуг не соответствует стандарту свободного конкурентного рынка.

Так, стандартный рынок характеризуется:

а) наличием хорошо информированных покупателей;

б) множеством производителей и продавцов товаров;

в) свободным доступом на рынок новых продавцов, ранее не действовавших на рынке;

г) однородностью товаров и т. д.

В отличие от этого на "рынке медицинских услуг" существует проблема асимметрии информации у производителя и потребителя медицинских услуг. Имеет место вполне "естественная монополия "продавца" (медработника), как на знание состояния здоровья пациента (покупателя), так и на формы и методы медицинского обеспечения.

Особенно это проявляется в области оказания высококвалифицированной помощи и в сельской местности, где имеется единственное медицинское учреждение. Все это ограничивает число "продавцов" на рынке.

Кроме того, во всем мире имеется законодательное ограничение доступа на рынок медицинских услуг. Для чего требуется наличие специального образования, лицензии или сертификата на право заниматься медицинской практикой и др.

И наконец, следует отметить неоднородность медицинских услуг, потребляемых конкретными индивидуумами. Вот далеко неполный перечень основных отличий "медицинского рынка" от свободного конкурентного рынка.

Важно также подчеркнуть, что эффективно функционирующий рынок не может устранить неравенства в доходах, следствием чего может стать социально нежелательная (дискриминационная) модель распределения медицинских услуг.

В силу всех этих особенностей свободный рыночный механизм дает сбои, так как не в состоянии удовлетворить общественные требования доступности, универсальности и социальной справедливости медицинской помощи, что делает вмешательство государства в финансирование и регулирование рынка медицинских услуг обязательным.

Учитывая нестандартность "рынка медицинских услуг" требуется постоянное сопоставление прогнозов поискового и нормативного характера.

И как это не кажется пародоксальным на первый взгляд, в условиях децентрализации и демократизации общества, именно в здравоохранении необходимо повысить уровень планирования, программирования и управления на единой научно обоснованной методологической основе.

Хозяйственный механизм современного общества должен создать такую модель функционирования и развития здравоохранения, в которой органично сочетались бы экономические интересы государства, отрасли и потребности отдельно взятого человека - личности.

Для этого предстоит соединить два казалось бы противоречивых начала - план или программу (регулирующую деятельность центра) и рынок (совокупность автоматических регуляторов, подсистему прямых и обратных связей между производителем услуг и потребителем их). Сбои заложены в каждом из них. Однако, без этих двух составляющих хозяйственный механизм отрасли не может существовать.

Известно, что конкурентный механизм рынка и закон стоимости обеспечивают поддержание основных народнохозяйственных пропорций. Они стимулируют производителей, гарантируют научно-технический прогресс, задают критерии эффективности производства, "вымывают" неэффективные звенья, санируют экономику отрасли, но все это не снимает важности и централизованного компонента хозяйственного механизма.

Централизованное, научно обоснованное регулирование в масштабе отрасли и всего народного хозяйства определяет те "правила игры", которым должны подчиняться все участники хозяйственного процесса в интересах эволюции и прогресса общества. Именно этот механизм позволяет на определенный период устанавливать приоритеты и выводить стратегические важные отрасли из-под жестких ограничений рынка, стимулировать производителей и потребителей этих услуг и подводить под них экономическую базу для реализации целей общества.

В контексте вышеизложенного "Базовая Программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на 1993 год" представляет собой те "правила игры", которым должны подчиниться все субъекты медицинского страхования, так как она представляет собой "потребительскую корзину" медицинских услуг, которые государство гарантирует обеспечить всему населению за счет средств бюджета и законодательно установленного тарифа страхового взноса в процентах (%) по отношению к начисленной оплате труда в народном хозяйстве.

Очевидно и то, что колебания потребности населения в медицинской помощи, равно как и возможностей по ее удовлетворению, значительны в различных регионах страны. Поэтому требуется адаптация республиканских показателей, указанных в "Программе", к местным (региональным) особенностям потребности населения в медицинской помощи.

Приводимые ниже "Методические рекомендации по экономическому обоснованию перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую Программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации, разработанные в НПО "Медсоцэкономинформ" (автор Н.А.Кравченко) явятся пособием по обоснованию "Территориальных программ обязательного медицинского страхования" и значительно облегчат данную работу в регионах.

Зам. Министра здравоохранения РФ

В.И. Стародубов

Методические рекомендации
по экономическому обоснованию перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую Программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации

Перечень видов и объемов медицинской помощи, входящих в Базовую Программу обязательного медицинского страхования - в дальнейшем "Перечень" построен в полном соответствии с законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и постановлением Правительства России от 23.01.92 года N 41 "О мерах по выполнению Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

Требуемые объемы в медицинской помощи гражданам России и необходимые для этого ассигнования определялись на основе изучения закономерностей потребления медицинских услуг в различных возрастно-половых группах населения в связи с уровнем и динамикой заболеваемости населения России за последние 3 года.

Принцип построения "Перечня", включенного в программу обязательного медицинского страхования - территориальный, основанный на нормативно-балансовом методе расчета требуемых ресурсов при традиционно-сложившейся технологии организации медицинской помощи.

Системный, территориальный подход позволяет рассматривать в комплексе весь объем необходимой медицинской помощи населению, а сеть ЛПУ территорий как "единый функционирующий организм", призванный обеспечить максимальную доступность и своевременность оказания медицинской помощи.

Экономическое обоснование "Перечня" представляет собой научно-обоснованные пропорции объемов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по 29 медицинским специальностям, и требуемых для их реализации ресурсов (больничных коек, врачей и финансовых средств).

По догоспитальному, амбулаторно-поликлиническому разделу "Перечень" предусматривает:

первичную медико-социальную помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную, неотложную и скорую медицинскую помощь), осуществление мероприятий по профилактике заболеваний населению из расчета в среднем:

- 8.9 посещения к врачам (и врачам на дому) на одного жителя в год;

- 8.5 посещений на одного ребенка до 14 лет;

- 9 посещений на одного жителя старше трудоспособного (пенсионного) возраста;

- 8.9 на одного взрослого жителя трудоспособного возраста (при достаточном поступлении взносов от работодателей, в противном случае этот уровень может составить посещения в год, а посещений будут обеспечиваться за счет добровольного страхования или платных услуг).

По стационарному разделу медицинской помощи населению гарантируется госпитализация больных с:

- острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний;

- травмами, ожогами, отравлениями;

- инфекционными и онкологическими заболеваниями;

- при беременности и родах;

- абортах по медицинским и социальным показаниям, а также плановую госпитализацию нуждающихся в обследовании и лечении.

Объем стационарной помощи составит:

- 230.0 госпитализаций в среднем на 1000 жителей в стационары всех типов, включая ведомственные, стационары дневного пребывания при больницах и поликлиниках, "стационары на дому", а также госпитализацию в дома сестринского ухода.

При этом расчетная потребность в коечном фонде больниц составит 97.06 койки на 10 тыс. жителей, а с учетом коек по медико-социальному уходу 109.44.

"Перечень" ориентирован на значительную интенсификацию использования материальной базы и оптимизацию структуры сети больниц и поликлиник, как по профилям коек, так и по типам, учреждений.

Сокращена кратность ранее декларировавшихся диспансерных посещений, и частота повторных посещений и т. д.

Сопоставление показателей Базовой программы с данными фактической статистики показывает значительные резервы для повышения фондовооруженности и фондоемкости труда медперсонала, как за счет сокращения числа коек и врачебных должностей, так и за счет оптимизации структуры сети и кадров ЛПУ. Предстоит структурная более технологичная и более дорогостоящая перестройка.

Расчетные данные представлены в приложении N 1 к данным "Методическим рекомендациям" в виде сложной комбинационной таблицы, в которой все показатели требуемых объемов внебольничной и стационарной медицинской помощи по контингентам населения, а также необходимые для этого ресурсы, сведены к конкретной специальности в виде относительных показателей (на 1000 соответствующего (по возрасту) населения и в среднем на 10 тыс. жителей, а также в абсолютных данных (стоимость медицинской помощи в рублях).

При экономическом обосновании Базовой Программы обязательного медицинского страхования учтены оптимальные параметры распределения коечного фонда на различных уровнях иерархии оказания медицинской помощи, структура коечного фонда, число больных, пролеченных на одной койке и другие показатели, послужившие основой для разработки.

Предусмотренные "Перечнем" показатели объемов медицинской помощи являются средними, расчетными по территории России и не являются нормой обслуживания конкретного пациента.

Они используются как рычаги государственного управления средствами по оказанию медицинской помощи. Кроме того они служат ориентиром для соблюдения принципа "общественной целесообразности и общественной солидарности" при медицинском страховании различных групп населения. При этом отдельный пациент не должен быть ущемлен и получить тот объем помощи, который соответствует диагнозу и тяжести его заболевания.

Расчет стоимости Базовой Программы основывался на изучении потребности в объемах медицинской помощи и расходах на единицу медицинских услуг с последующей индексацией расходов в связи с ростом цен (инфляцией) и принятыми государственными актами по упорядочению оплаты труда в здравоохранении.

В соответствии со статьей 24 Закона о медицинском страховании Граждан России были также учтены возможные затраты на организацию страхового дела в стране и минимальный уровень рентабельности медицинских услуг.

Финансовое обеспечение гарантируемых объемов медицинской помощи (в ценах на конец 1992 года) составляло по:

1. Внебольничной медицинской помощи (включая скорую и неотложную помощь) всего - 625,14 млрд. руб.

1.1. Стоимость одного посещения врача - 469 руб.

1.2. Расходы на одного жителя в год - 4214.6 руб. в том числе из них: 3858.5 руб. на 1-го мужчину и 4516.8 руб. на 1-ну женщину.

2. Стационарной медицинской помощи всего - 727.33 млрд. руб. (сеть больниц всех уровней) - в том числе:

2.1 Стоимость содержания одной койки в год - 450 тыс. руб.

2.2 Стоимость госпитализации одного больного - 19.86 тыс. руб.

2.3 Расходы на одного жителя в год - 4903.6 руб., из них:

на 1-го мужчину 4814.4 руб. и на 1-ну женщину 4982.5 руб.

Общая стоимость "Перечня" на декабрь 1992 год с учетом содержания коек по медико-социальному уходу составила 1352.47 млрд. руб. или 9118.2 руб. на одного жителя в год.

По состоянию на 01 июня 1993 года коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг по отрасли составил 3,2412. Поэтому полученные на конец 1992 года расчетные стоимостные показатели (графы 10, 11, 12) необходимо проиндексировать с учетом инфляционной поправки на 1 июня 1993 года -

                            inf

                           k    равной 3,2412

     Для определения  потребности  в  финансовых   средствах   конкретной

территории нами предлагается следующий алгоритм расчетов:

           i...n

     F = F       , где

      t   t

     F - сумма требуемых финансовых средств для обеспечения обязательного

      t  медицинского страхования     жителей    конкретной    территории

         (автономии, области, края)

       i...n

     F - необходимые финансовые средства по конкретной медицинской службе

      t  - специальности.

                         i...n

       В свою очередь  F        рассчитывается по следующей формуле: (1)

                        t

                     i...                  i...

     i...n         Nv          i...      Nb          i...        r   inf

   F       =       ------- x Cv      +   ------- x Cb     x P x k x k   ,

    t               1000                  10000

           i...

где (i)  Nv     - число посещений на 1000 населения;

           i...

         Nb - число коек данного (i) профиля, принятые по соответствующей

              территориальной программе.

           i...     i...

         Cv     и Cb - соответственно стоимость 1-го посещения и  1-ой

                       койки по конкретному (i) профилю медицинской

                       специальности;

         P  - численность населения территории;

          t

          r

         k - коэффициент региональности (повышение оплаты труда за работу

           на Севере, в пустыне, в тропиках);

          inf

         k - инфляционная поправка (учитывается в тех случаях,  если  это

           не   вошло   в   показатели   стоимости   услуг  Cv  и  Cb  по

           соответствующим графам)

Проследим алгоритм этого расчета на примере кардиологии - 1 строка Приложения N 1.

Итак, по состоянию на декабрь 1992 года стоимость 1-го посещения в поликлинику (включая и вызовы скорой помощи составляла 507 руб., а суммарная (включая накладные расходы) стоимость содержания одной койки в год - 481 тыс. руб., коэффициент инфляции на 01.06.93 года составил 3.2412 (по сравнению с декабрем 1992 года). подставив эти данные в формулу (1) получим:

           125          2,96

      F = ---- х 507 + ----- х 481000 х 148,3 млн. чел. х 3,2412 =

          1000         10000

      = 98,92 млрд. руб.

Аналогично ведутся расчеты по всем специальностям и данные суммируются.

Для получения региональных (территориальных) подушевных взносов на 1-го застрахованного необходимо учитывать различия в возрастно-половом составе населения территорий и особенности потребления медицинских услуг в различных возрастных группах населения.

В НПО "Медсоцэкономинформ" нами разработана автоматизированная система "Индекс", позволяющая получить поло-возрастные коэффициенты стоимости медицинской помощи, как суммарно, так и раздельно для внебольничной и стационарной медицинской помощи. С помощь этой системы получены следующие поло-возрастные коэффициенты страховых взносов на обязательное медицинское страхование граждан России в 1993 году (табл.1).

Таблица 1

Поло-возрастные коэффициенты потребления медицинских услуг
населением (автор Н.А.Кравченко)

Группы населения		Коэффициенты потребления медицинских услуг
		в том числе
		мужчины	женщины	всего
1		2	3	4
Моложе трудоспособ- ного возраста	0-2 года 3-15	1,504 0,691	1,268 0,595	1,383 0,641
Трудоспособного возраста	16-54 16-59	* 0,987	1,045 *	* 1,014
Старше трудоспособ- ного возраста	55 жен. 60 муж. и старше	1,465	1,145	1,235
Все население		1,00	1,00	1,00

С учетом индексации стоимости "Базовой программы" на 01.06.93 г. подушевой норматив взносов на 1-го жителя в год составит 29553.9 руб., в том числе: 28110.6 руб. на 1-го мужчину и 30533.4 на 1-у женщину. Поло-возрастные показатели взносов можно получить путем умножения этих данных на соответствующие "коэффициенты потребления" (табл. 1).

Расчет дифференцированного по территориям страхового взноса с учетом коэффициента стоимости медицинских услуг в конкретных возрастно-половых группах населения (табл. 1) может быть проведен по следующей формуле:

                     i       i

                B x k    х  N

      рег             пв     пв

     В    =    -----------------

      жит              N

          рег

     где В    - средний взнос на одного жителя региона (территории)

          жит

     B    - базовый взнос по "Программе"

      баз

      i

     k  -  коэффициент   стоимости    медицинских    услуг    в    данной

      пв   возрастно-половой группе

      i

     N  - численность населения данного (i) пола и возраста

      пв

     N  - общая численность населения территории.

Последующая коррекция, полученного регионального взноса (B ) может быть проведена путем умножения на соответствующие коэффициенты: региональности (k ) в связи с тяжелым климато-географическими условиями и инфляционной поправкой k , аналогично, как это проводилось по формуле (1).

Специальным разделом территориальных "Программ" следует считать условия оказания медицинской помощи.

Эти условия касаются прежде всего:

- возможности свободного выбора учреждения и врача (наименование, тип учреждения, специальность врача, адрес учреждения);

- предельного времени ожидания плановой госпитализации, приема специалиста;

- условий госпитализации (число коек в палате, комфорт);

- условий и норм питания больных;

- условия и порядка предоставления поста индивидуального ухода за больным;

- условий госпитализации матери с больным ребенком;

- условий транспортировки больных и др.

Эти условия могут быть различными в зависимости от материально-технической базы учреждений здравоохранения и региональных особенностей транспортной доступности медицинской помощи. Для удобства пользования "Программой" условия оказания медицинской помощи могут излагаться в специальной графе (графа 14) или под каждой специальностью приложения 1.

Требования, предъявляемые к условиям оказания медицинской помощи, оговоренные в "Программе", могут служить основанием для арбитражных судов при рассмотрении споров и конфликтных ситуаций между субъектами медицинского страхования: страхователем-лечебно-профилактическим учреждением, страховщиком, и застрахованным населением. Можно изложить "Условия" в правилах страхования или специальных соглашениях, между субъектами обязательного медицинского страхования, это обеспечивает взаимную корректность и легитимность сторон.

Зав. отделом социально-экономических проблем регионального планирования здравоохранения НПО "Медсоцэкономинформ"

Н.А. Кравченко