Приложение 4. Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г (методические рекомендации)

Приложение 4

к приказу-постановлению

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. N 318/190

Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных
с массой тела от 500 до 1000 г
(методические рекомендации)

Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь патологоанатому разобраться в вопросах патологии при вскрытии трупов преждевременно родившихся и умерших новорожденных, мертворожденных и оказать помощь в оформлении патологоанатомической документации.

Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой тела 500 г. и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более.

Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с массой тела менее 500 г. и длиной менее 25 см могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продуктов зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина или отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так как в условиях мацерации могут быть установлены пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических состояний.

Вскрытие следует производить во всех случаях после плодоразрушающих операций. Исследование расчлененных трупов может выявить пороки развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д. однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть установлена.

Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на вскрытие с историей развития новорожденного. Должны представляться все необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом.

Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра.

Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы органов ребенка.

При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека (гемолитическая болезнь, генерализованная цитомегалия), кровоизлияний (сепсис, инфекции, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают признаки незрелости, недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосками, хрящи ушных раковин не развиты, семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Беклера отсутствуют, малый родничок открыт.

Среди причин пренатальной и перинатальной заболеваемости и смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть указана основной причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в свидетельстве о смерти. Не являясь основной причиной смерти, недоношенность может способствовать наступлению асфиксии, родовой травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве фонового состояния. Сама недоношенность может быть обусловлена различными причинами: заболеваниями матери, инфантилизмом, токсикозами беременности, изоантигенной несовместимостью крови матери и плода, истмико-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно после прерывания первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с клиницистом должен стремиться выяснить эти причины путем изучения анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода и последа.

При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Родовая опухоль исчезает на 2 - 3 сутки внеутробной жизни. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом, которые рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание следует уделять осмотру культи пуповины. В норме она подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой недели, а при наложении скобы на 3 - 4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка пуповины. Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже конца второй недели. При плохом заживлении может образоваться язва и флегмонозный омфалит. В области пупка могут наблюдаться врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжевым мешком, нередко содержащим часть органов брюшной полости.

Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных

Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей.

Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития.

Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5 - 7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом протяжении.

Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пуска на 2 см. Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.

Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклера (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща).

Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов.

После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника ("как гармоника"). Однако одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам.

Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело 3 поясничного позвонка от 4, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы).

Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней части шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую мозговую оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы. Спинной мозг осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы.

При вскрытии черепа новорожденного нужно:

1) создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и серповидного отростка, часто повреждаемых в родах при конфигурации головки плода;

2) предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии черепа (такие повреждения могут сопровождаться отделением небольшого количества жидкой крови, что может создать трудности в их отличии от прижизненного);

3) предохранить от посмертных повреждений большой мозг, часто имеющий у плода и новорожденного студневидную консистенцию;

4) осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в продольный синус, а также большую вену Галена (короткий ствол, расположенный кпереди от места соединения серповидного отростка с мозжечковым наметом), нередко служащие источником субдуральных кровоизлияний.

Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Проводится обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. По отделении апоневроза следует провести рассечение родовой опухоли для определения ее степени и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния).

В большом родничке делается острием скальпеля небольшой разрез, в который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступя от него на 0,5 - 1 см). Затем разрез идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся "окна" осматриваются боковые поверхности больших полушарий и путем наклона головки в разные стороны осматривается и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, отстают в силу тяжести от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус, исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночника артерии.

Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается. Желательно после извлечения фиксировать головной мозг в 10% растворе нейтрального формалина не менее 3 - 4 дней. После фиксации головной мозг тщательно осматривается. Отмечают наличие субарахноидальных кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий, наличие и состояние мозолистого тела (последнее при пороках развития может отсутствовать полностью, или может отсутствовать его задняя спайка). После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет более полно оценить состояние коры и белого вещества, подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию различных патологических процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения и т.д.). Затем производятся фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют детально исследовать стволовую часть головного мозга, состояние сильвиева водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра мозжечка и его взвешивания (могут быть гипоплазия мозжечка, аплазия червячка) он разрезается одним горизонтальным срезом через полушария и червячок, на котором оценивается состояние зубчатых и других ядер, наличие заметных невооруженных глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращается внимание на состояние эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, 3 и 4 желудочков (размеры, цвет, наличие кист).

После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях. Для этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают (если это возможно) или скалывают долотом верхнюю крышку барабанной полости. При этом барабанная полость открывается и можно осмотреть состояние слуховых косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная ткань). При наличии гноя необходимо делать бактериоскопическое или бактериологическое исследования.

Взятие материала для гистологического исследования

Минимальный объем гистологического исследования, обязательный для всех секционных случаев.

Во время аутопсии для гистологического исследования берутся кусочки из следующих органов:

1. Головной мозг - 4 кусочка (кора, центральные извилины, подкорковая область - зрительный бугор со стенкой бокового желудочка, продолговатый мозг, варолиев мост).

2. Легкие - 4 - 5 кусочков (верхние и нижние доли, прикорневые и периферические отделы).

3. Сердце - 2 кусочка (стенка левого и правого желудочков).

4. Тонкая кишка - 2 кусочка (подвздошная и тощая кишка с групповыми фолликулами).

5. Толстая кишка - 2 кусочка (прямая и сигмовидная).

6. Печень - 2 - 3 кусочка (1 кусочек для окраски на жир).

7. Поджелудочная железа - 3 кусочка (головка, тело, хвост).

8. Слюнные железы - 1 - 2 кусочка (околоушные, подчелюстные).

9. Селезенка - 1 - 2 кусочка.

10. Почки - 2 кусочка.

11. Надпочечники - 2 кусочка (один для окраски на жир).

12. Вилочковая железа - 2 кусочка (левая и правая доли).

13. Лимфатические узлы - 3 железы: шейные, бронхопульмональные, мезентериальные.

В зависимости от различных форм заболевания проводится дополнительный объем исследований. См. "Инструкцию по унификации методов исследования секционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического профиля". М., 1980. Там же имеется перечень рекомендуемых гистологических и гистохимических методов исследования секционного материала.

Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек).

Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней смерти новорожденного большое значение имеет исследование последа - плаценты, пуповины, оболочек. Такое исследование в некоторых случаях может помочь в прижизненной диагностике патологических состояний младенца и матери (инфекции, гемолитическая болезнь и др.).

Следует считать обязательным патологоанатомическое исследование последа: а) во всех случаях мертворожденности; б) при всех заболеваниях новорожденных, выявленных в момент рождения; в) в случаях, подозрительных на гемолитическую болезнь новорожденных (анамнестические данные, наличие изоиммунизации); г) при раннем отхождении вод и при грязных водах; д) при лихорадочных заболеваниях матери в последнюю треть беременности; е) при явной патологии последа (аномалии развития, распространенные инфаркты, обызвествления, гнойные очаги и т.д.).

Отправляемые для исследования последы необходимо маркировать в родильном отделении и прилагать направление, содержащее все необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о течении беременности и родов (диагноз при врожденном заболевании). Плаценту, отправляемую для диагностического исследования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным воздействиям (извлечение крови и др.); до отправки ее следует хранить при температуре около + 4°С.

Послед изучают морфологически по следующей схеме:

а) размеры плаценты (максимальный и минимальный диаметр, толщина); б) ее вес; в) материнская поверхность (свертки крови при отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни новорожденных); г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски, кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочное); ж) состояние оболочек (количество околоплодных вод по данным акушера, утолщения и помутнения амниона, изменения его окраски и т. д.).

В случаях, подозрительных на инфекцию (раннее отхождение вод, сыпь на коже и слизистых новорожденного, инфекции у матери, признаки воспаления в последе - помутнение и утолщение амниона, гнойники, гранулемы в любой части последа и т.д.), следует проводить бактериоскопическое исследование мазков (отпечатков), фиксируя их над пламенем горелки и окрашивая синькой Лефлера и по Граму.

Гистологическому исследованию подвергаются кусочки плаценты, пуповины и оболочек, взятые из разных мест. Для гистологического исследования плаценты берут 4 - 6 кусочков шириной 1 см, захватывающих всю толщину плаценты. Если толщина плаценты превышает 1 см, из каждого кусочка можно готовить 2 препарата: в одном из них исследуется хориальная пластинка, в другом - базальная. Из пуповины вырезается несколько кусочков из плацентарного и плодного концов. Для гистологического изучения плодных оболочек вырезают полоску длиной до 8 см, шириной не более 1 см с краем плаценты и спиралевидно свертывают ее амнионом кнаружи, плацентой внутрь.

Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом обнаруживаются редко. Изредка можно видеть листериомы, абцессы, туберкулезные бугорки, гуммы и т.д. Микроскопически они определяются чаще.

Взятие материала для бактериологического, бактериоскопического,
вирусологического, цитологического и биохимического исследований

Для бактериоскопического исследования берут мазки из всех воспалительно измененных участков, при подозрении на пупочный сепсис - из пупочных сосудов (вены и артерий), на гнойный отит - из полости среднего уха, на листериоз - мазки мекония и т.д.

Для бактериологического исследования при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца, кусочки селезенки и печени. При подозрении на кишечные инфекции - перевязанную петлю кишки, желчный пузырь с содержимым и лимфатические узлы. При бактериальных пневмониях - кусочки легкого. При подозрении на листериоз - содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почки, печени. При подозрении на токсоплазмоз - в специальную лабораторию нефиксированные кусочки мозга из разных участков.

Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких. Необходимо также проведение цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой носа, трахеи, легких с окраской по Павловскому для выявления вирусных включений.

Рентгенологическое исследование необходимо при сложных пороках развития, особенно костной системы.

Биохимическое исследование. При необходимости можно исследовать кровь трупа на билирубин, резус-антитела, группу крови, кальций, фосфатазы и др. ингредиенты, если таковые не были исследованы при жизни и нужны для подтверждения диагноза.

Основные группы патологических процессов,
вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного.

Антенатальная смерть - смерть, наступившая до начала родов. Антенатальная смерть в 80 - 90% всех случаев сопровождается мацерацией кожных покровов.

Интранатальная смерть наступает в течение родового акта.

Постнатальная смерть наступает после рождения живого младенца.

В ряде случаев время наступления смерти (анте-, интранатально) остается не установленным. Эти случае выделяют в группу мертворожденности с неустановленным сроком смерти.

Основным заболеванием плода или новорожденного следует считать нозологическую форму, которая непосредственно или через осложнение приводит к смерти младенца. Патология матери, последа, которые имеют ведущее значение в развитии основного заболевания плода или новорожденного, отражается в эпикризе и при заполнении врачебного свидетельства о перинатальной смерти (форма 106-2/у-84).

Кроме определения основного заболевания следует выделять также фоновые заболевания самого плода, болезни матери, осложнения родов и беременности, болезни плаценты, пуповины, которые способствовали патологии и смерти плода.

Основными патологическими процессами, не вызывающими смерть плода и новорожденного являются следующие:

I. Асфиксия (гипоксия). Этот термин в широком смысле обозначает гипоксическое состояние плода или новорожденного, вызванное любой причиной.

Асфиксия может возникать внутриутробно - асфиксия плода, или после рождения - асфиксия новорожденного.

II. Родовая травма - местное повреждение тканей плода в течение родового акта, возникшее вследствие воздействия механических сил непосредственно на плод (а не на плаценту или пуповину), проявляющееся разрывами и переломами растяжением или разможжением ткани с кровоизлияниями или местными расстройствами кровообращения (венозный застой, отек, стаз, тромбоз) в месте приложения этих сил. Различают родовую травму: а) черепа, б) позвоночника, в) других костей, г) мягких тканей и д) внутренних органов. Наиболее частыми и имеющими наибольшее танатологическое значение являются первые две группы.

III. Гемолитическая болезнь новорожденных в виде отечной формы, гемолитической желтухи, анемии без желтухи и отеков, внутриутробной смерти плода без отека с мацерацией.

IV. Геморрагические заболевания с крупными кровоизлияниями дианелезного характера во внутренние органы плода.

V. Врожденные аномалии.

VI. Инфекционные заболевания, которые могут вызываться вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами.

Вирусные инфекции - из них наиболее частыми являются острые респираторные инфекции (ОРВИ) и цитомегалия, ОРВИ, грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная (РС)-инфекция. Плод и новорожденный могут быть поражены вирусами Коксаки В (энцефалит, миокардит, миозит), краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, простого герпеса.

Микоплазмоз легких - патологоанатомические изменения при этой инфекции изучены недостаточно.

Бактериальные инфекции - среди них к смерти чаще всего ведет пневмония, которая может быть внутриутробной или возникать у новорожденных. Возникновению внутриутробной пневмонии способствует ранний разрыв плодных оболочек с инфицированием околоплодных вод. Макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденных и умерших новорожденных бывает трудно. Следует пользоваться мазками-отпечатками легких с окраской по Павловскому, Граму или синькой Лефлера. При обнаружении сегментоядерных лейкоцитов и микрофлоры, частично фагированной, в мазках и отпечатках подтверждает диагноз пневмонии.

Поражение желудочно-кишечного тракта у плодов и новорожденных вызывается кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами, протеем, грибами и другими бактериями, которые проникают в организм плода в анте-, интранатальном периодах или в ближайшие часы и дни после рождения в организм новорожденного.

Сепсис наиболее часто вызывают стафилококки, грамотрицательная флора, реже другие бактерии. В зависимости от формы реакции новорожденного и характера возбудителя сепсис может протекать в виде 3-х форм септицемии, септикопиемии и гранулематозного сепсиса при инфицировании листериями.

Протозойные инфекции - наиболее часто встречается токсоплазмоз. При относительно раннем инфицировании на 16 - 28 неделях внутриутробной жизни воспалительно-некротические изменения головного мозга и глаз приводят к значительным разрушениям пораженного мозга, что часто симулирует порок развития. Реже поражаются внутренние органы.

Микозы - среди них чаще всего наблюдается кандидоз. Инфицирование плода обычно происходит интранатально от матери. Наиболее поражаются слизистые оболочки полости рта, глотки, пищевода, легкие, может поражаться желудочно-кишечный тракт.

VII. Врожденные опухоли. Опухоли наблюдаются в 0,2 - 0,3% всех перинатальных вскрытий. Наиболее частыми из них являются:

1. Кавернозные гемангиомы печени, ведущие при разрыве к смертельному кровотечению в брюшную полость.

2. Гемангиомы других локализаций (кожа, миокард, средостение, головной мозг), также иногда ведущие к смертельным кровоизлияниям.

3. Гемангиомы плаценты наблюдаются нередко, однако лишь очень крупные опухоли могут иметь танатогенетическое значение (сдавление сосудов пуповины, многоводие).

4. Гемангиоэндотелизмы (печень, легкие) наблюдаются редко.

5. Лимфангиомы, чаще всего в области кожи и подкожной клетчатки на шее, лице, в подмышечной области.

6. Тератомы, чаще всего в области крестца и шеи, реже - в полости черепа, в средостении, глотке, гортани, орбите.

7. Невробластомы: а) мозгового слоя надпочечника, б) симпатического ствола, в) периферических сплетений симпатического нерва. Невробластомы протекают злокачественно с метастазами, особенно часто поражающими печень, кости, легкие.

8. Ретинобластомы.

9. Медуллобластомы, чаще всего возникающие в черве мозжечка.

10. Саркомы костей и мягких тканей разного гистогенеза (орбиты, конечностей, подкожной клетчатки, фасций, реже - других органов и тканей).

11. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса).

12. Рабдомиосаркома.

13. Миома из миобластов (врожденный эпулид), растущая на стебле из альвеолярного отростка верхней челюсти. Вполне доброкачественная, но может нарушать акт сосания.

Реже могут наблюдаться пигментные врожденные эпилиды.

14. Рак у новорожденных очень редок, чаще всего он поражает печень и яичко.

15. Врожденные лейкозы.

Все, даже морфологически явно злокачественные опухоли, в перинатальном периоде обычно текут без метастазов (за исключением невробластом надпочечника).

VIII. Прочие заболевания. К ним следует отнести более редкие заболевания неинфекционной природы, например, эндокринных желез, врожденные, нередко наследственные нарушения обмена и др. Наиболее изученной в настоящее время является патология плода при диабете и предиабете матери - диабетическая фетопатия (не смешивать с врожденным диабетом).

Более подробные сведения о патологоанатомических изменениях при заболеваниях, вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного можно найти в следующих методических рекомендациях:

1. Вскрытие плодов и новорожденных, умерших в перинатальном периоде. М., 1976.

2. Внутриутробные инфекции и их диагностика у умерших детей и плодов. М., 1982.

3. Методические рекомендации по морфологической диагностике врожденных пороков. М., 1975.

4. Методические рекомендации по вскрытию трупов детей, умерших от острых инфекционных заболеваний. М., 1975.

5. Дифференциальная патологоанатомическая диагностика гемолитической болезни новорожденных.

6. Патоморфологическая диагностика кишечных инфекций у детей. М., 1982.

7. Патоморфологическая диагностика генерализации цитомегаловирусной инфекции у детей. Челябинск, 1985.

8. Патологоанатомическая диагностика пневмоний различной этиологии у детей. М., 1980.

9. Таблицы массы и размеров органов у детей. М., 1980.

10. Патологическая анатомия последа при антенатальной гибели плода. М., 1985.

11. Патоморфологические изменения при сепсисе у новорожденных и грудных детей. М., 1980.

12. Инструктивно-методические рекомендации по опыту организации работы централизованной прозектуры Детской клинической больницы N 1 г.Москвы. М., 1978.

13. Патологоанатоическая диагностика гриппа. Ленинград, 1974.

14. Экспресс-диагностика острых респираторных вирусных инфекций методом флуоресцирующих антител у больных и умерших. Киев, 1977.

Осложнения интенсивной терапии и реанимации новорожденных

Патологоанатом должен разграничивать патологию, явившуюся поводом для проведения терапевтических и реанимационных мероприятий и осложнения, которые сопутствуют этим вмешательствам.

Рациональной классификации осложнений интенсивной терапии и реанимации не существует до настоящего времени. Осложнения могут возникать при проведении диагностических и лечебных процедур в антенатальном периоде, интранатально и после рождения младенца. В свою очередь в каждом периоде они могут быть травматического характера, нетравматические и как болезни оживленного организма.

В антенатальном периоде проводятся амниоцентез, фетоскопия, биопсия тканей хориона и плода, внутриутробное заменное переливание крови и др. Возможны различные осложнения, вызванные этими вмешательствами: повреждение плода иглой, кровотечение "из плода в мать", местная или генерализованная инфекция у плода, прерывание беременности или внутриутробная смерть плода. Используемые для лечения нефропатии и профилактики недоношивания лекарственные препараты могут оказывать тератогенное влияние на плод.

В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ускорения кровотока и расширения сосудов. В этом состоянии ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением пуповины) приводит к дополнительному увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При нарушении кровообращения (отслойка плаценты, повреждение пуповины) или при кровотечении "из плода в мать" задержка родоразрешения вызывает у плода состояние гиповолемии. Трансплацентарное поступление наркотических и седативных лекарственных веществ может вызвать у плода наркотическую депрессию с угнетением дыхательного и сосудодвигательных центров.

При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи, пищевода, желудка в связи с отсасыванием слизи и эвакуации желудочного содержимого. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с последующим развитием пневмоторакса, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчатки. В случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ развивается ранняя (через 4 часа) тяжелая пневмония. Инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.

К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной терапии относят болезни оживленного новорожденного - постаноксическую энцефалопатию, детский церебральный паралич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные нарушения, ретролентальную фиброплазию с потерей зрения, бронхолегочную дисплазию с возможной гипертензией малого круга кровообращения, легочным сердцем.

Подробные сведения о патогенезе и морфологии осложнений интенсивной терапии и реанимации можно найти в руководстве "Патологическая анатомия болезней плода и ребенка", М., 1989, т. I, с.211 - 237 и в методических рекомендациях "Осложнения реанимации и интенсивной терапии", М. 1980.

Следует заметить, что нужно очень осторожно относиться к дифференцировке осложнений терапии и реанимации от проявлений начальной патологии при вскрытиях крайне незрелых умерших младенцев.

Длина зародышей и плодов человека в мм
(по литературным данным)*(2)

     Возраст                          Длина

     (мес.)                           (мм)

     5 мес.                           240,7 мм

     6  "                             301,0 "

     7  "                             353,1 "

     8  "                             405,0 "

     9  "                             455,5 "

     10 "                             500,2 "

Плод в отдельные месяцы внутриутробного периода*(3)

     В конце V акушерского месяца    длина плода          25 - 26 см

                                     масса   "           280 - 300 г

     В конце VI месяца               длина   "              30 см

                                     масса   "           600 - 680 г

     В конце VII месяца              длина   "              35 см

                                     масса   "          1000 - 1200 г.

Средний вес органов соответственно длины тела *(4)

Длина тела см	Сердце г	Легкие г		Селезенка г	Печень г
		правое	левое
31 - 35	4,5	23	16	5	51
35,5 - 39	5	27	19	7	66
39,1 - 41	6	29	21	8	78
41,1 - 44	7	30	23	9	88
44,1 - 47	9	33	27	11	100
47,1 - 49	11	37	29	11	118
49,1 - 52	12	40	31	12	128
52,1 - 55	16	44	37	15	155

Продолжение

Длина тела см	Поджелудочн., г	Надпочечники, г	Тимус, г	Почки, г	Мозг, г
31 - 35	2,1	4,2	3,2	15	220
35,5 - 39	3,0	4,3	4,1	18	250
39,1 - 41	3,1	4,3	4,5	20	280
41,1 - 44	3,4	4,4	4,9	21	290
44,1 - 47	4,0	4,5	5,5	26	320
47,1 - 49	4,2	4,6	6,1	30	365
49,1 - 52	5,0	4,7	7,5	32	410
52,1 - 55	6,0	4,8	9,0	38	470

Документация оформления протокола вскрытия
и заполнения свидетельства о перинатальной смерти

Клинические данные

Из истории развития плода или новорожденного выписываются необходимые сведения о течении беременности и родов, об исходах предыдущих беременностей, о болезнях матери до и во время беременности, данные о физическом развитии плода или новорожденного (вес, рост и др.), а также основные клинические проявления заболевания новорожденного.

Клинические данные в протоколе вскрытия должны быть краткими, но содержать все необходимые сведения для данного конкретного случая.

Текст протокола по форме написания не отличается от протоколирования результатов вскрытий трупов взрослых с учетом особенностей вскрытия, изложенных в настоящих рекомендациях.

Патологоанатомический диагноз формулируется согласно методическим рекомендациям "Принципы составления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике". М., 1983.

Клинико-анатомический эпикриз должен быть кратким, основываться на клинических данных и данных вскрытия, объяснять возникновение основного заболевания, последовательность и патогенез его проявлений и осложнений, роль сопутствующего страдания в развитии основного заболевания. Эпикриз заканчивается танатологическим заключением и указанием на совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Выписка из Инструкции о порядке
заполнения свидетельства о перинатальной смерти
(утв. приказом Минздрава СССР от 19 ноября 1984 г. N 1300)

Пункт 23 Врачебного свидетельства о перинатальной смерти составлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах п. 23, обозначенных буквами от "а" до "д".

В стр. "а" вносится основное заболевание или патологическое состояние новорожденного (плода), обусловившее наступление смерти, в стр."б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, способствовавшие наступлению смерти; в стр."в" - основное заболевание (или состояние матери), которое оказало наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в стр."г" записываются другие заболевания матери (или состояния матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строках "а" и "в" записывается только один диагноз. Если установить заболевание (состояние) матери или последа, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на ребенка (плод), не представляется возможным, следует записать в стр." в" (и "г") - "не известны", "не установлены", а не ставить прочерк. Строка "д" предусмотрена для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения.

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского государственного медицинского университета А.Г. Талалаевым, А.Ф. Сорокиным, Т.С. Парсеговой.

Начальник управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В связи с укороченной трахеей интубационную трубку недоношенным детям вводят в трахею на глубину 1 - 1,5 см.

*(2) В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. Акушерство. М., 1986, с. 42.

*(3) Л.И.Фалин. Эмбриология человека. Атлас. М., 1976.

*(4) D. Stowens. Pediatria Pathology. Baltimore. 1966.