Приложение 1. Переводной эпикриз (примерная схема), составляемый детским лечебным учреждением при передаче подростка из детской поликлиники в поликлинику для взрослых

Приложение 1

к инструкции о передаче подростков,

достигших 15-летнего возраста, из детских

поликлиник на медицинское обеспечение

в поликлиники для взрослых

                  Переводной эпикриз (примерная схема)

     Составляется детским лечебным учреждением

     при передаче подростка из детской поликлиники

     в поликлинику для взрослых

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (год, число, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (c какого возраста наблюдается данной детской поликлиникой)

     Перенесенные заболевания, травмы, операции

_________________________________________________________________________

     обратив особое   внимание    на   заболевания   внутренних  органов,

психических расстройств,  ЛОР-органов,  снижение остроты зрения, (указать

какие и в каком возрасте)

_________________________________________________________________________

     Состоял ли ранее на диспансерном учете _____________________________

     Диагноз заболевания,  с какого времени  по  какое,  указать  причину

снятия с учета __________________________________________________________

     Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи ________________

_________________________________________________________________________

     (у каких специалистов),  диагноз заболевания,  методы, эффективность

лечения _________________________________________________________________

     Оценка состояния  здоровья  на  день  передачи:  "здоров,  имеет  ли

функциональные отклонения? (указать какие) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Болен (указать диагноз) ____________________________________________

     Заключение участкового педиатра ____________________________________

     (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние

_________________________________________________________________________

     отдельных органов и систем)

     Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению

_________________________________________________________________________

"_____"______________ 1981 г.                    Подпись врача __________