Приложение 2. Инструкция по заполнению "Кодировочного талона о контингентах противотуберкулезных учреждений" (ф. N 24/86/3-ОАСУ МЗ)

Приложение 2

к приказу

Минздрава СССР

от 2 июля 1986 г. N 913

Инструкция по заполнению "Кодировочного талона
о контингентах противотуберкулезных учреждений"
(ф. N 24/86/3-ОАСУ МЗ)

Настоящая инструкция обязательна для противотуберкулезных учреждений (отделений, кабинетов) системы Министерства здравоохранения СССР, использующих автоматизированную систему обработки информации (АСОИ) о контингентах противотуберкулезной службы.

Срок действия - с момента утверждения.

"Кодировочный талон о контингентах противотуберкулезных учреждений" (ф. N 24/86/3-ОАСУ МЗ), утвержденный приказом Минздрава СССР N 913 от 2 июля 1986 г., представляет собой выкопировочный документ, который используется для машинного составления годового отчета и создания базы данных.

Талон заполняют в полном объеме, т.е. все 48 пунктов, один раз в жизни - в период внедрения АСОИ на все контингенты, состоявшие на учете в течение года. В дальнейшем талон заполняют лишь на вновь взятых на диспансерный учет, причем только пункты 1-18.

Данные для заполнения талона берут из "Контрольной карты диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений" (ф. N 030-4/у).

По мере наступления каких-либо изменений в статусе больного, эти изменения подаются на отдельных листах "регистрации событий" (3) Регистрация событий осуществляется с помощью пунктов "Кодировочного талона о контингентах противотуберкулезных учреждений" (ф. N 24/86/3ОАСУ МЗ), утвержденного настоящим приказом.

Каждый пункт в талоне имеет слева двойную нумерацию: первая цифра является номером пункта талона, вторая (в скобках) - номером пункта контрольной карты, из которой берут данные для заполнения соответствующего пункта талона.

Примечания:

1. В служебной переписке ссылаться на "Союзмедстатистика" N 27-15/2-86.

2. Ссылки в печати разрешены только с согласия Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР.

3. Образец листа для регистрации изменений в статусе больного см. на стр. 12.

Информацию в виде шифров вносят в квадраты, расположенные в талоне справа. Квадраты должны быть четко и безошибочно заполнены чернилами, либо пастой черного, синего или фиолетового цвета. В каждый квадрат может быть записана только одна цифра, следует пользоваться только арабскими цифрами. При заполнении квадратов нужно обращать особое внимание на число разрядов в шифре: например, месяц рождения март обозначают как 03, пять посещений очага туберкулеза медсестрой как 05.

Квадраты остаются свободными, если у данного лица их заполнение необязательно.

Нумерация на правом поле кодировочного талона обозначает номера колонок перфокарты и представляет собой макет перфорации, предназначенный для оператора машинно-счетной станции.

После переноса информации талоны направляют в областной (республиканский) противотуберкулезный диспансер для коррекции и хранят там в течение одного года.

Слева в верхнем углу талона над заголовком проставляют две последние цифры отчетного года.

Пункты 1-10 заполняют в талонах всех контингентов противотуберкулезных учреждений независимо от группы диспансерного учета.

1. Проставляют соответствующие шесть цифр из п. 1 контрольной карты.

2. Проставляют шифр противотуберкулезного учреждения.

3. Проставляют шифр района.

4. Проставляют шифр места жительства (город, село) на конец года или момент снятия с учета.

5, 6. Проставляют месяц и две последние цифры года рождения.

7. У мужчин проставляют шифр 1, у женщин - 2.

8, 9. Проставляют месяц и две последние цифры года взятия на учет из строки первой п. 14 контрольной карты.

10. Проставляют шифр группы учета из строки первой п. 14 контрольной карты. Шифры групп учета указаны в примечании к талону.

11. Пункты 11-16 заполняются в талонах больных активным туберкулезом и контингентов других групп, если они когда-либо состояли на учете по поводу активного туберкулеза. В случаях рецидива туберкулеза в п.п. 11-16 приводятся сведения на момент установления рецидива (последнего).

11, 12. Проставляют месяц и две последние цифры года установления диагноза активного туберкулеза (рецидива).

В талонах лиц, сразу взятых на учет по поводу активного туберкулеза (рецидива), даты в п.п.8, и 11, 9 и 12 совпадают.

13. При установлении диагноза активного туберкулеза впервые в жизни проставляют 1, рецидива - 2.

14. Проставляют две последние цифры кода клинической формы активного туберкулеза (шифры клинических форм см. в конце инструкции).

15. Проставляют приведенный в талоне шифр соответствующей фазы процесса. Если в диагнозе указано несколько фаз, проставляют шифр фазы с наименьшим порядковым номером, например, фаза распада и обсеменения - шифр 1, рассасывания и уплотнения - шифр 4.

В тех случаях, когда при установлении диагноза активного туберкулеза (рецидива) форма процесса не требовала обозначения фазы (например, туберкулезный плеврит) или в настоящее время фаза не известна, проставляют шифр 7.

16. Проставляют сведения о бактериовыделении на момент установления диагноза активного туберкулеза (рецидива).

17. Заполняют в талонах контингентов всех групп, взятых на учет в отчетном году в данном учреждении.

18. Заполняют в талонах больных, у которых в отчетном году диагноз активного туберкулеза установлен впервые в жизни, а также больных с рецидивом активного туберкулеза.

Кроме того, п. 18 заполняют на умерших от туберкулеза (включая его отдаленные последствия), не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений системы Минздрава СССР. В случае, когда диагноз туберкулеза установлен при жизни, но больной умер, не состояв на учете противотуберкулезного учреждения системы Минздрава СССР, проставляют шифр 3. Если же диагноз активного туберкулеза или его отдаленных последствий установлен после смерти на вскрытии, проставляют шифр 4, без вскрытия - 5.

19. Заполняют в талонах контингентов всех групп учета. Для переведенных в отчетном году из других учреждений проставляют группу на момент взятия на учет в данном учреждении. Не заполняют только у контингентов лиц, взятых на учет данного учреждения в данном году впервые.

20. Заполняют в талонах контингентов всех групп на конец отчетного года или момент снятия с учета данного учреждения.

21. Заполняют в талонах больных активным туберкулезом на конец отчетного года или момент снятия с учета данного учреждения.

22. Заполняют в талонах больных, состоявших на учете в I, II, УА и УБ группах на конец предыдущего года. Для переведенных в отчетном году из других учреждений проставляют фазу процесса на момент взятия на учет данного учреждения.

23. Заполняют в талонах больных, состоящих на учете в I, II, УА и УБ группах на конец отчетного года или момент снятия с учета данного учреждения.

24. Заполняют в талонах лиц, состоявших на учете данного учреждения в неактивных группах, которым проведен курс противорецидивного лечения или химиопрофилактики. Если лечение не проводилось, пункт остается незаполненным.

25. Заполняют в талонах всех контингентов лиц, принимавших в отчетном году химиопрепараты. Учитывают продолжительность приема химиопрепаратов только в отчетном году.

Число дней химиотерапии или химиопрофилактики (п. 25), а также госпитализации (п.п. 26, 27. 28), отмеченное в п. 19 контрольной карты за отчетный год, суммируют и переводят в месяцы. При продолжительности приема химиопрепаратов (п. 25) или госпитализации (п. п. 26, 27 и 28) менее одного месяца проставляется шифр 01, от одного до двух месяцев - 02, от двух до трех месяцев - 03 и т. д.

26, 27, 28. Заполняют в талонах контингентов всех групп, состоящих на учете данного учреждения на конец отчетного года, а также лиц, снятых с учета в отчетном году.

В п. 26 вписывают данные о продолжительности госпитализации только в туберкулезные больницы, институты, стационары диспансеров, в туберкулезные отделения общих больниц.

29. Заполняют только у контингентов лиц детского возраста (0-14 лет), находившихся в отчетном году в детских санаторных учреждениях с постоянным пребыванием.

30, 31. Проставляют месяц и две последние цифры года снятия с учета. Для умерших проставляют дату смерти.

32. Заполняют в талонах контингентов всех групп, снятых с учета в течение отчетного года. В талонах больных активным туберкулезом или других контингентов, о которых учреждение не имело сведений в течение всего отчетного года, проставляют шифр 7.

33. Заполняют в талонах больных, состоявших на учете в I и УА группах на конец предыдущего года. Для переведенных в отчетном году из других учреждений заполняют на момент взятия на учет данного учреждения.

34. Заполняют в талонах больных, состоявших на учете в I и УА группах на конец отчетного года или момент снятия с учета данного учреждения.

35, 36. Заполняют в талонах контингентов всех групп учета. При наличии в отчетном году нескольких анализов на МБТ в квадрат проставляют результат последнего.

37. Заполняют в талонах больных, учтенных в качестве бактериовыделителей либо на начало, либо на конец отчетного года или на момент снятия с учета данного учреждения.

Прекращение бактериовыделения в отчетном году подтверждается не менее, чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2-3 месяца с учетом данных клинико-рентгенологического исследования.

38, 39. Заполняют в талонах контингентов всех групп учета. Если в отчетном году произведено несколько рентгенологических исследований, то проставляют результат последнего.

40. Заполняют на больных, у которых имелась полость распада хотя бы в одном из трех последних лет. Примеры - для отчета за 1986 год: полость распада закрылась в 1986 г. - проставляют шифр 1, полость распада закрылась в 1985 г. или раньше, проставляют шифр 2.

41, 42. Заполняют в талонах больных, учтенных как бактериовыделители либо на начало, либо на конец отчетного гида или на момент снятия с учета.

43. Заполняют в талонах больных активным туберкулезом, перенесших операцию в отчетном году, если больной в течение года перенес несколько операций, то проставляют шифр операции с меньшим порядковым номером.

44, 45. Заполняют в талонах больных активными формами туберкулеза.

46, 47. Заполняют в талонах контингентов лиц, учтенных как бактериовыделители либо на начало, либо на конец отчетного года или на момент снятия с учета данного учреждения.

48. Заполняют в талонах лиц, умерших в отчетном году.

Кодировочный талон заполняют также на больных, не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений системы Минздрава СССР, умерших в отчетном году от туберкулеза или его отдаленных последствий. Рекомендуется эту работу проводить в областном (республиканском) диспансере при участии районных фтизиатров.

В талонах умерших, не состоявших на учете, заполняют только п.п. 1-7, 18, 30-32, 46, 47, 48.

Шифр контрольной карты в этих талонах дается областным (республиканским) противотуберкулезным диспансером из своего резерва.

Лист регистрации событий (образец)

-------------------------------------------------------------------------

Код  |          Шифры       |      Дата     |     Номера п. талона и их

     |                      |               |         новые значения

-----+----------------------+---------------+----------------------------

кор. | конт-  |  учр. | р-н | число | месяц | N п. | зн. | N п. | зн.

     | рольной|       |     |       |       |      |     |      |

     | карты  |       |     |       |       |      |     |      |

-----+--------+-------+-----+-------+-------+------+-----+------+--------

-----+--------+---+---+--+--+---+---+---+---+---+--+--+--+---+--+---+----

-----+--------+---+---+--+--+---+---+---+---+---+--+--+--+---+--+---+----

-----+--------+---+---+--+--+---+---+---+---+---+--+--+--+---+--+---+----

-------------------------------------------------------------------------

Записи, отражающие различные события, всегда должны начинаться с цифры "2" (кода корректуры), которая проставляется в первой графе листа. В графах 2-7 проставляют шифр контрольной карты больного, у которого произошло событие, В графах 8, 9 проставляют шифр противотуберкулезного учреждения, а в 10, 11 - шифр района, в котором проживает больной.

Если произошло лишь одно событие, то заполняют только 19 первых граф листа. Например, больному улучшены жилищные условия, запись будет иметь вид:

2 123456 04 04 |   |   |   |   |4505.

               \---------------/

                      дата

Если произошло несколько событий, или такое, которое требует изменений в нескольких пунктах (например смерть больного от туберкулеза на дому), то запись будет иметь вид:

2 123456 04 04 |   |   |   |   |3206 4601 4701 4801

               \---------------/

                      дата

В представленных для примера записях цифры 45, 32, 46, 47, 48 обозначают соответствующие номера пунктов кодировочного талона, а 05, 06, 01 - коды изменений.

При заполнении листа длина записи не должна превышать 51 знака, т.е. в одной строке можно внести 9 изменений.

Лист регистрации событий можно использовать для контроля за дифференциально-диагностической работой, проводимой противотуберкулезными учреждениями. Поэтому на лиц с неустановленным диагнозом ведут регистрационный журнал шифров амбулаторных историй болезни по той же форме, что и журнал шифров контрольных карт диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений (ф. N 030-4/у) с той лишь разницей, что в шифрах для недиагностированных больных первая цифра шифров, выделенных для данного учреждения, заменяется буквой "Д". При выявлении заболевания нетуберкулезной этиологии, в листе записывают его код (коды см. ниже) и направляют больного в поликлинику.

Изменения, происходящие в статусе больного нужно фиксировать непосредственно в момент и на местах их возникновения, т. е. на участках, стационаре, санатории, лаборатории и в других лечебно-диагностических подразделениях службы.

Формы активного туберкулеза и их шифры

Диссеминированный  туберкулез легких                        0111

Очаговый  туберкулез легких                                 0112

Инфильтративный   туберкулез легких                         0113

Туберкулома  легких                                         0114

Кавернозный  туберкулез легких                              0115

Фиброзко-кавернозный  туберкулез легких                     0116

Цирротический  туберкулез легких                            0117

Ранняя  туберкулезная интоксикация                          0125

Первичный  туберкулезный  комплекс                          0120

Туберкулез внутригрудных  лимфатических  узлов              0129

Туберкулезный  плеврит (в том числе  эмпиема)               0122

Туберкулез гортани                                          0123

Туберкулез трахеи, бронхов                                  0124

Туберкулез мозговых  оболочек и ЦНС                         0130

Туберкулез кишечника, брюшины   и брыжеечных  лимфоузлов    0140

Туберкулез позвоночника                                     0150

Туберкулез тазобедренного сустава                           0151

Туберкулез коленного сустава                                0152

Другие  и  неуточненные локализации  туберкулеза костей и   0159

    суставов

Туберкулез почек                                            0160

Туберкулез других  органов мочевыделения                    0161

Туберкулез  мужских  половых  органов                       0162

Тубеокулез женских  половых  органов                        0164

Туберкулез кожи  и подкожной  клетчатки                     0170

Туберкулез периферических  лимфоузлов                       0171

Туберкулез глаза                                            0172

Туберкулез других  органов                                  0173

Состояние после операции по поводу туберкулеза:

    легких                                                  0118

    других форм  туберкулеза органов дыхания                0128

    кишечника, брюшины   и брыжеечных  узлов                0148

    костей и суставов                                       0158

    органов мочевыделения                                   0167

    половых органов                                         0168

    других органов                                          0178

ГАРАНТ:

См. Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-Х)

Коды, которыми следует пользоваться при выявлении заболеваний
органов дыхания нетуберкулезной этиологии (выписка из МКБ)

Болезни верхних  дыхательных  путей (назофарингит, фарин-   0460

    гит, тонзиллит, ларингит, синусит, трахеит)

Бронхит  (острый)                                           0466

Грипп                                                       0487

Пневмония                                                   0480

Хронический бронхит                                         0491

Эмфизема                                                    0492

Бронхиальная астма                                          0493

Эмпиема   (нетуберкулезная)                                 0510

Плеврит  (нетуберкулезный)                                  0511

Спонтанный  пневмоторакс                                    0512

Абсцесс легкого                                             0513

Пневмокониозы  (исключая  силикотуберкулез)                 0500

Бронхоэктатическая болезнь                                  0494

Саркоидоз органов  дыхания                                  0135

Новообразования  органов дыхания   (злокачественные)        0162

Новообразования  прочих органов                             0140

Доброкачественные  новообразования                          0210

Коды для обозначения нетуберкулезной патологии
других органов и систем

Мозговых  оболочек и ЦНС                                    0136

Кишечника, брюшины,  брыжеечных  лимфоузлов                 0146

Костей и  суставов                                          0156

Почек  и других органов мочевыделения                       0166

Мужских   или женских  половых органов                      0169

Кожи  и подкожной  клетчатки                                0176

Периферических лимфатических  узлов                         0177

Заболеваний глаз                                            0179

Других  органов и систем                                    0189

Для лиц, у которых патологии не выявлено, используют код    0199

Неактивный туберкулез органов  дыхания,  не  требующий      0190

    взятия на учет

Неактивный туберкулез  других  органов,  не  требующий     0191

    взятия на учет

Примечание: Записи, отражающие сведения об окончании обследования и установлении нетуберкулезной патологии органов дыхания или других органов, при фиксации в листах регистрации должны начинаться с цифры "5" в его первой графе, и в графах 16-19 приставляют код соответствующего диагноза. При взятии на учет противотуберкулезного учреждения записи в листах должны начинаться с цифры "4" в первой его графе, а в графах 16-21 проставляют шифр контрольной карты ф. 030-4/у.

Инструкция подготовлена специалистами: Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР (Преображенская М. Н.) и Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (Гришина Т.А.).

* Шифры групп учета: 0 гр. - 99; IА-11; IБ-12; II-20; IIIA - 31; IIIБ - 32; IV 1) - 41; IV 2) - 42, IV 3) - 43; VA - 51; VБ - 52; VB - 53; VIA - 61; VIБ - 62; VIIA - 71; VIIБ - 72.