Приложение 1. Форма N 14/134/4 "Временный отчет о распределении родившихся живыми по массе тела при рождении мертворожденных и детей, умерших на первой неделе жизни, по массе тела при рождении и времени смерти"

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 15 августа 1984 г. N 942

Кому высылается_________________        Министерство здравоохранения СССР

________________________________        Временная   отчетность N 14/134/4

Республика______________________        Утверждена  15 августа  1984 года

Город (обл. край), АССР, ССР____  Представляется за 1985 и 1986 гг. всеми

________________________________  лечебно-профилактическими учреждениями:

________________________________  имеющими койки для беременных,  рожениц

Учреждение______________________  и родильниц,  имеющих  гинекологические

________________________________  койки,  используемые  для  стационарной

Адрес учреждения________________  помощи женщинам  с  угрозой  прерывания

________________________________  беременности   и  поздними  выкидышами,

                                  имеющими   педиатрические   койки   для

                                  выхаживания   и   лечения  недоношенных

                                  детей и заболевших новорожденных,  бюро

                                  судебно-медицинской     экспертизы    и

                                  самостоятельными патологоанатомическими

                                  центрами    и    больницами,   имеющими

                                  централизованные  патологоанатомические

                                  отделения  -  10  января  следующего за

                                  отчетным    года     в     министерства

                                  здравоохранения    АССР    и    союзных

                                  республик   (не   имеющих    областного

                                  деления), областные, краевые, городские

                                  (городов,  столиц  союзных   республик)

                                  отделы здравоохранения, территориальные

                                  главные управления здравоохранения.

Временный отчет
о распределении родившихся живыми по массе тела при рождении; мертворожденных и детей, умерших на первой неделе жиэни, по массе тела при рождении и времени смерти
за 198____ год

----------------------------------------------------------------------

                           |     | Из них с массой тела при рождении

                           |     |        в граммах

                           |     |-----------------------------------\

                           |Всего|500- | в т. ч. с массой            |

                           |роди-|2499 |-----------------------------|

                           |лось |     | 500- | 1000- | 1500- | 2000-|

                           |(уме-|     | 999  | 1499  | 1999  | 2499 |

                           |рло) |     |      |       |       |      |

---------------------------+-----+-----+------+-------+-------+------|

                           |  4  |  5  |  5.1 |  5.2  |  5.3  |  5.4 |

---------------------------+-----+-----+------+-------+-------+------|

1.0 Родившиеся живыми      |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

2.0 Родившиеся мертвыми    |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

2.1 Из них погибшие анте-  |     |     |      |       |       |      |

    натально               |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.0 Умерли на первой не-   |     |     |      |       |       |      |

    деле жизни - всего     |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

    из них:                |     |     |      |       |       |      |

    проживших              |     |     |      |       |       |      |

    дней     часов  минут  |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.1 до 1 дня  0-23 ч. 59 м.|     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

             в том числе   |     |     |      |       |       |      |

3.1.1        0-00 ч.  59 м.|     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.1.2        1-05 ч.   -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.1.3        6-11 ч.   -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.1.4       12-23 ч.   -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

---------------------------|     |     |      |       |       |      |

3.2  1 день 24-47 ч.  59 м.|     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.3  2 дня  48-71 ч.   -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.4  3 дня  72-95 ч.   -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.5  4 дня  96-119 ч.  -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.6  5 дней 120-143 ч. -"- |     |     |      |       |       |      |

                           |-----+-----+------+-------+-------+------|

3.7  6 дней 144-167 ч. -"- |     |     |      |       |       |      |

---------------------------------------------------------------------/

--------------------------------------------------------------------

                           |     |

                           |     |

                           |     |----------------------------------

                           |Всего|       |       |       |

                           |роди-|       |       |       |----------

                           |лось | 2500- | 3000- | 4000  | масса не

                           |(уме-| 2999  | 3999  | и вы- | указана

                           |рло) |       |       | ше    |

---------------------------+-----+-------+-------+-------+----------

                           |  4  |   6   |   7   |   8   |    9

---------------------------+-----+-------+-------+-------+----------

1.0 Родившиеся живыми      |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

2.0 Родившиеся мертвыми    |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

2.1 Из них погибшие анте-  |     |       |       |       |

    натально               |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.0 Умерли на первой не-   |     |       |       |       |

    деле жизни - всего     |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

    из них:                |     |       |       |       |

    проживших              |     |       |       |       |

    дней     часов  минут  |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.1 до 1 дня  0-23 ч. 59 м.|     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

             в том числе   |     |       |       |       |

3.1.1        0-00 ч.  59 м.|     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.1.2        1-05 ч.   -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.1.3        6-11 ч.   -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.1.4       12-23 ч.   -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

---------------------------|     |       |       |       |

3.2  1 день 24-47 ч.  59 м.|     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.3  2 дня  48-71 ч.   -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.4  3 дня  72-95 ч.   -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.5  4 дня  96-119 ч.  -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.6  5 дней 120-143 ч. -"- |     |       |       |       |

                           |-----+-------+-------+-------+----------

3.7  6 дней 144-167 ч. -"- |     |       |       |       |

--------------------------------------------------------------------

                                        Главный врач учреждения

"   "________________ 198___ года

Опубликование в открытой печати сведений из заполненного отчета, описания формы отчета, равно как и вообще упоминание об его наличии не разрешается.

Передача данных отчета организациям и учреждениям, которым не предусматривается представление отчета, запрещается.