Приложение 2. Форма N 106/у-84 "Врачебное свидетельство о смерти" (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Приложение 2

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

 

                                                                   Формат

                                                            с корешком А4

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                    Корешок врачебного свидетельства

                  о смерти к форме N 106/у-84 N_______

     (окончательное, предварительное, взамен предварительного N_____)

 

                                      Дата выдачи "__"____________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего_______________________________________

 

2. Возраст___________________ 3. Дата смерти_____________________________

                                                число, месяц, год

 

Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти__________________________

 

"__"__________19__ г.       Подпись получателя___________________________

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

-----------------------------------------+-------------------------------

---------------------------------+       | Код формы по ОКУД 5103835 2

Министерство здравоохранения СССР|       +-------------------------------

---------------------------------+       | Медицинская документация

Наименование учреждения          |       | форма N 106/у-84

                                 |       | Утверждена Минздравом СССР

                                 |       | 19.11.84 г. N 1300

---------------------------------+-------+-------------------------------

 

                   Врачебное свидетельство о смерти N

       (окончательное, предварительное, взамен предварительного N______)

 

                                    Дата выдачи "__"______________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Место для   1. Фамилия, имя, отчество умершего___________________________

  кода      _____________________________________________________________

  +------+

2 |      |  2. Пол: муж.-1, жен.-2 (подчеркнуть)

  +------+

  +------+

3 |      |  3. Дата рождения: год_______________ месяц________ число_____

  +------+

  +------+

4 |      |  4. Дата смерти: год_________________ месяц________ число_____

  +------+

  +------+

5 |      |  5. Для  детей,  умерших  в  возрасте  от  6  дн.  до  1 мес.:

  +------+     доношенный-1;  недоношенный-2 (подчеркнуть)

 

  +------+

6 |      |  6. Для детей,  умерших  в  возрасте  от  6  дн.  до  1  года:

  +------+     масса (вес) при рождении________________грамм

  +------+

7 |      |  7. Место  постоянного  жительства  умершего:  область  (край)

  +------+     республика______________________ район____________________

               город - 1, село - 2 (подчеркнуть)_________________________

                                                      (вписать)

               ул.___________________ дом________________ кв.____________

  +------+

8 |      |  8. Место смерти: а) область (край), республика_______________

  +------+     район____________________ город (село)____________________

  +------+

8б|      |  б) смерть последовала:  в  стационаре - 1,  дома - 2,  в  др.

  +------+     месте - 3 (подчеркнуть)

               __________________________________________________________

                                   (вписать где)

  +------+

9 |      |  9. Смерть произошла от: заболевания-1, несчастного случая вне

  +------+     производства-2, несчастного случая в связи с производством

               - 3,  убийства - 4,   самоубийства - 5,   род   смерти  не

               установлен - 6.

  +------+

10|      | 10. Причина смерти установлена:  врачом,  только  установившем

  +------+     смерть  -  1,     врачом,     лечившим     умершего  -  2,

               патологоанатомом - 3,  судебно-медицинским   экспертом - 4

               (подчеркнуть).

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                                     оборот ф. N 106/у-84

 

-------------------------------------------------------------------------

     Причина смерти:

 

     I а)________________________________________________________________

 

       б)________________________________________________________________

 

       в)________________________________________________________________

 

    II___________________________________________________________________

 

       Дата отсылки сигнального извещения N____________

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

---------+---------------------------------------------------------------

         |

         | II. Я, врач_______________________________ должность__________

         |                     Ф.И.О

         |

         | Удостоверяю, что  на  основании:  осмотра  трупа - 1,  записей

         | лечащего врача в медицинской документации - 2, предшествующего

         | наблюдения  -  3,  вскрытия  - 4 (подчеркнуть) мною определена

         | последовательность   патологических   процессов   (состояний),

         | приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

   +---+ |

Iа |   | | I. Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение

   +---+ |   основного заболевания)

         |

         |   а)_______________________________ заболевание, вызвавшее или

         |   обусловившее непосредственную   причину   смерти:   основное

         |   (первоначальное)    заболевание    указывается     последним

   +---+ |

Iб |   | |   б___________________________________________________________

   +---+ |

   +---+ |

Iв |   | |   в)__________________________________________________________

   +---+ |

   +---+ |

II |   | | II. Другие  важные  заболевания, способствовавшие смертельному

   +---+ |     исходу,но не связанные с заболеванием или его осложнением,

         |     послужившим непосредственной причиной смерти

         |

         |     __________________________________________________________

         |

         |     __________________________________________________________

   +---+ |

12 |   | | 12. В  случае  смерти  от несчастного  случая, отравления  или

   +---+ |     травмы: а) дата травмы (отравления): год_____ месяц______

         |     число________

         |     б) при     несчастных     случаях,    не    связанных    с

         |     производством, указать вид  травмы:  бытовая - 1,  уличная

         |     (кроме транспортной)  -  2,   дорожно-транспортная   -  3,

         |     школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6 (подчеркнуть)

         |     в) место и обстоятельства, при  которых  произошла  травма

         |     (отравление)

   +---+ |

13 |   | | 13. Врачебное свидетельство выдано: наименование  медицинского

   +---+ |     учреждения________________________________________________

         |     __________________________________________________________

         |

  Печать |     Подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти___________

         |

         | 14. Врачебное свидетельство проверено в органах  загс  врачом,

         |     ответственным за    правильность    заполнения   врачебных

         |     свидетельств о смерти

         |

         |  "__"______________19__ г.           Подпись__________________

         |

---------+---------------------------------------------------------------