Приложение 3. Форма N 070/у "Справка для получения путевки"

Приложение 3

                                          Код формы по ОКУД______________

                                          Код учрежд. по ОКПО____________

Министерство здравоохранения            Медицинская документация

           СССР                              Форма N 070/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

                                             4 октября 1980 г.

наименование учреждения                           N 1030

                      Справка для получения путевки

     Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной  карты и не   дает

больному  права  поступления  в  санаторий  или  на амбулаторно-курортное

лечение. Действительна до________________________________________________

                                 число, месяц, год

выдана гр._______________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает_____________________________________________

                                   указать диагноз

_________________________________________________________________________

и что ему (ей) рекомендуется лечение:

курортное________________________________________________________________

                            указать рекомендуемые курорты

_________________________________________________________________________

а) в санатории___________________________________________________________

                                   указать профиль

б) амбулаторно-курортное  (подчеркнуть)__________________________________

В  местном санатории (вне курорта)_______________________________________

                                     указать профиль санатория

Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

     Справка действительна  лишь по месту жительства или работы больного.

Она представляется для получения путевки и остается в профкоме (курортной

конторе).    После    получения    путевки   необходимо   обратиться   за

санаторно-курортной картой в лечебное учреждение, выдавшее справку.

М.П.

Лечащий врач_____________________________________________________________

Заведующий отделением____________________________________________________

"__" _______________ 19__ г.