Приложение 7. Форма N 266/У-88 "Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ"

Приложение 7

к приказу Минздрава СССР

от 5 сентября 1988 г. N 690

                        +--------------------------------------------+-

                        |Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:|

                        +--------------------------------------------+

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     -----------------------                             Форма N 266/У-88

     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

     Представляется в

     СНИЛ эпидемиологии и профилактики СПИД

     ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР

     105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15

     Клиническая инфекционная больница N 2

     2 корпус, 5 отделение.

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя _________________________ Отчество _____________________________

     Пол _________ Дата рождения ___________ Гражданство_________________

     Место жительства в СССР_____________________________________________

     ____________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     Место работы или учебы _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Код контингента _________________________

     Результат реакции иммуноблота:

     Дата постановки ______ Тип тест-системы __________ N серии__________

     Выявленные белки и гликопротеиды ___________________________________

     Учреждение, первично выявившее положительный результат в ИФА:

     Наименование: _____________________ Адрес: _________________________

     ______________________________ Дата ИФА: ___________________________

     Должность, фамилия, подпись лица, направившего донесение ___________

     _______________________________________ N телефона _________________

     "____"______________ 19____ г.

     Примечание: В графе - "код контингента" - указать все коды из спи-

                 ска, к которым относится обследуемый.

     Коды контингента:

     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     102 - Наркоманы

     103 - Гомо- и бисексуалисты

     104 - Больные вензаболеваниями

     105 - Лица с беспорядочными половыми связями

     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца

     108 - Доноры

     109 - Беременные

     110 - Реципиенты препаратов крови

     111 - Военнослужащие

     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     113 - Обследованные по клиническим показаниям

     114 - Обследованные анонимно

     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     202 - Наркоманы

     203 - Гомо- и бисексуалисты

     204 - Больные вензаболеваниями

     205 - Лица с беспорядочными половыми связями

     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев

     209 - Беременные

     210 - Реципиенты препаратов крови

     211 - Военнослужащие

     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     213 - Обследованные по клиническим показаниям

     214 - Обследованные анонимно

     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными