Приложение 5. Форма N 264/У-88 "Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД в учреждение"

Приложение 5

к приказу Минздрава СССР

от 5 сентября 1988 г. N 690

                           +--------------------------------------------+

                           |Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:|

                           +--------------------------------------------+

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     -----------------------                             Форма N 264/У-88

     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Направление N ___________
на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
в __________________________________________________________________
(наименование учреждения)

+---+---------+--------+----+-----+--------+-------+------+-------------+

|N  |Регистра-|Фамилия,|Пол |Год  |Домашний|Код    |Дата  |Результат    |

|п/п|ционный  |имя, от-|    |рожд.|адрес   |контин-|забора|исследования |

|   |номер    |чество  |    |     |        |гента  |крови |             |

|   |         |(полнос-|    |     |        |       |      |             |

|   |         |тью)    |    |     |        |       |      |             |

+---+---------+--------+----+-----+--------+-------+------+-------------+

| 01|   02    |   03   | 04 |  05 |   06   |  07   |  08  |     09      |

+---+---------+--------+----+-----+--------+-------+------+-------------+

| 1 |         |        |    |     |        |       |      |             |

+---+---------+--------+----+-----+--------+-------+------+-------------+

| 2 |         |        |    |     |        |       |      |             |

+---+---------+--------+----+-----+--------+-------+------+-------------+

     Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________

________________________________________________________________________

     Дата "____"_______________ 19____ г.

     Коды контингента:

     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     102 - Наркоманы

     103 - Гомо- и бисексуалисты

     104 - Больные вензаболеваниями

     105 - Лица с беспорядочными половыми связями

     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца

     108 - Доноры

     109 - Беременные

     110 - Реципиенты препаратов крови

     111 - Военнослужащие

     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     113 - Обследованные по клиническим показаниям

     114 - Обследованные анонимно

     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     202 - Наркоманы

     203 - Гомо- и бисексуалисты

     204 - Больные вензаболеваниями

     205 - Лица с беспорядочными половыми связями

     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев

     209 - Беременные

     210 - Реципиенты препаратов крови

     211 - Военнослужащие

     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     213 - Обследованные по клиническим показаниям

     214 - Обследованные анонимно

     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными