Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 29 января 1985 г. N 105 "Об утверждении медицинской документации"
- Приложение 1. Форма N 030-6/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)"
Приложение 1. Форма N 030-6/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)"
Приложение 1
к приказу
Минздрава СССР
от 29 января 1985 г. N 105
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
/---------------\Номер
1. | | | | |контрольной Медицинская
\---------------/карты ________ Код формы документация
по ОКУД Форма N 030-6/у
/---\ Утв. Минздравом СССР
2. | | Код учреждения
\------------------------------ по ОКПО
(название диспансера)
----------------------------------
Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)
Фамилия и.о. ____________________________ амбулат.карта N ____________
Адрес:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(место работы)
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
/-------\ |
3. | | | | Отметки о патронаже (П) или
\------------------------------ | вызове (В) больного
(область) | /---------------------------\
/-------\ | | | | | | | | | |
4. | | | | |---+--+--+---+---+--+--+---|
\------------------------------ | | | | | | | | | |
(район) | \---------------------------/
/---\ | Отметки о проведении диспан-
5. | | житель: города-1, села-2 | серных осмотров
\------------------------------ | Назна-/---------------------\
/-------\ | чено | | | | | |
6. | | | | явить-| | | | | |
\------------------------------ | ся |---+----+---+---+----|
(национальность) | Явился| | | | | |
/---\ | | | | | | |
7. | | пол: муж-1, жен-2 | Назна-|---+----+---+---+----|
\------------------------------ | чено | | | | | |
/-------\ | явить-| | | | | |
8. | | |Год рождения --------- | ся |---+----+---+---+----|
\-------/ | Явился| | | | | |
/-------\ | | | | | | |
9. | | | | Назна-|---+----+---+---+----|
\------------------------------ | чено | | | | | |
(профессия) | явить-| | | | | |
/-------\ | ся |---+----+---+---+----|
10. | | | длительность обследования | Явился| | | | | |
\-------/ до устранения диагноза в | | | | | | |
месяцах: _______________ | \---------------------/
/---------------\ |
11.| | | | |дата установления |
\---------------/диагноза: |
------------------ |
(число)(месяц)(год) |
/---------------\ |
12.| | | | |дата взятия на учет: |
\---------------/------------------ |
(число)(месяц)(год) |
---------------------------------------- |
обратился самостоятельно-0, |
выявлен в женском смотровом |
/---\ кабинете-1, при других видах |
13. | | профосмотров-2 |
\----------------------------------- |
/---\ |
14. | | первично-множественная опухоль:|
\---/ да - 1, нет - 0 |Сведения о лечении: |год|/---\
/---\ |НИИ-1 |отказ .... -1 |---||-+-|
15. | | |онкодиспансер - 2 |имел противопоказа- |---||-+-|
\---------------|--------------------|ния - 2 |---||-+-|
(где устано-|другие лечебные Уч- |не подлежат спец. |---||-+-|
влен диагноз) |реждения с онкологи-|лечению - 3 |---||-+-|
/-----------\ |ческими койками: |лечился амбулатор- |---||-+-|
16.| | | | |Обл.больница-3 |но - 4 | || | |
\----------------|Гор.больница-4 |лечился стационар- \---/\---/
(где оследо- |Рай.больница-5 |но-5
--------------------|--------------------|
ван до установления |лечебные учреждения |
--------------------|без онкологических |
диагноза) |коек: |
--------------------|Обл. больница-6 |
17| | |год |Гор. больница-7 |------------------------\/---\
|-+-----------+----|Рай. больница-8 |Вид лечения:--------+---||-+-|
17| |(где лечил-| |Уч. больница-9 |--------------------+---||-+-|
|-+-----------+----| |--------------------+---||-+-|
17| |ся или об- | | |--------------------+---||-+-|
|-+-----------+----| |--------------------+---||-+-|
17| |следовался | | |--------------------+---||-+-|
|-+-----------+----| | | || | |
17| |по поводу | | |------------------------/\---/
|-+-----------+----| |
17| |данного за-| | |
|-+-----------+----| |
17| |болевания в| | |
|-+-----------+----| |
17| |отчетном | | |
|-+-----------+----| |
17| |году) | | |------------------------\/---\
-----------------------------------------|Повторное лечение --+---||-+-|
/-----------\ |в отчетном году:----+---||-+-|
18| | | | |--------------------+---||-+-|
\------------диагноз ___________________|-----------------------------/
___________________________|------------------------\/---\
___________________________|Операция:-----------+---||-+-|
|--------------------+---||-+-|
/---\ |-----------------------------/
19| | стадия: |------------------------------
\---------------------------------------|На конец года: жив-1; умер:
Диагноз подтвержден: |в результате осложнений, свя-
|занных с основным заболевани-
морфологически-1|эндоскопически-4 |ем-3; от др. причин, связан-
цитологически- 2|изотопным методом-5 |ных с операцией-2; от
рентгенологич.-3|только клинически-6 |других заболеваний-4; /-----\
/---\ | |выехал-5; нет сведе- | |
20| | | |ний-6, диагноз не |-----|
\---------------------------------------|подтвердился-7 | |
/-------\ |----------------------\-----/
21| | | |Дата смерти или выезда:
\---------------------------------------| /----------------\
(гистологическая структура опухоли)| | | | | |
-----------------------------------------|-----------------------------/
/--\состоял на учете на начало года-1 |В отчет. году перев. из III
22| |взят на учет в отчетному году: |II во II клиническую
|--|с диагнозом, установленным впервые-2|группу: /--\
23| |с диагнозом, установленным ранее-3 |( ) ( ) ( ) ( ) | |
\--/состоит на учете в ведомственном |------------------------------
лечебном учреждении-4 |Клиническая /-----\ /---\
-----------------------------------------|группа _________|-----| |---|
| | взят на учет с клинической группой: |на конец от- | | | |
\--/ IIа - 1, II-2, III-3, IV-4; учтен |четного года ___|-----| |---|
посмертно с диагнозом установленным:| |-----| |---|
при жизни-5, после смерти без вскры-|________________| | | |
тия_6 после вскрытия-7 | \-----/ \---/
|