Приложение N 1. Форма N 134/у "Карта аллергологического обследования"

Приложение N 1

к приказу Минздрава СССР

от 15 марта 1985 г. N 300

                       /------------------------------------------------\

                       | Код формы по ОКУД   |  |  |  |  |  |  |  |     |

                       |                     \--------------------/     |

                       |                                                |

                       | Код учреждения по ОКПО  |  |  |  |  |  |  |  | |

                       |                         \--------------------/ |

                       \------------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

     Минздрав СССР             |     Медицинская документация

-------------------------------|     Форма N       1 3 4 / у

     Наименование              |            \-----------/ \-/

     учреждения                |     Утв. Минздравом СССР 1 5  0 3  8 5

                               |                         \---/\---/\---/

                               |     N  3 0 0

                               |       \-----/

-------------------------------------------------------------------------

                Карта аллергологического обследования

Фамилия, имя, отчество  .................................................

Дата  ...................................................................

                      Скарификационные тесты

                        оценка реакции                     оценка реакции

тест-контр. жидкость ............              Пыльцевые аллергены

р-р гистамина ...................

                                        смесь деревьев ..................

     Бытовые аллергены                  смесь трав ......................

                                        береза ..........................

дом. пыль серия N ..............        ольха ...........................

дом. пыль серия N ..............        лещина (орешник) ................

перо подушки ...................        дуб .............................

библиотечная пыль ..............        клен ............................

................................        тополь ..........................

     Эпидермальные аллергены            тимофеевка ......................

                                        овсяница ........................

шерсть овцы ....................        ежа .............................

шерсть собаки ..................        метлик ..........................

шерсть коши ....................        райграс .........................

шерсть кролика .................        лисохвост .......................

перхоть лошади .................        костер ..........................

                                        рожь ............................

     Пищевые аллергены                  кукуруза ........................

                                        конопля .........................

___________________ ............        подсолнечник ....................

___________________ ............        одуванчик .......................

___________________ ............        полынь ..........................

___________________ ............        лебеда ..........................

                                        амброзия ........................

     Аллергены из насекомых

__________________ .............

__________________ ......................................................

                                              Обратная сторона ф. Т 134/у

                           Внутрикожные тесты

-------------------------------------------------------------------------

Наименование           |                 Оценка  реакции

аллергенов             |      немедленная               замедленная

                       |-------------------------------------------------

                       |    местная   общая           местная    общая

                       |-------------------------------------------------

.......................|............ .......... ............... .........

.......................|............ .......... ............... .........

.......................|............ .......... ............... .........

.......................|............ .......... ............... .........

                          Провокационные тесты

назальный тест                                             оценка реакции

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

конъюнктивальный тест

.........................................................................

.........................................................................

аппликационный тест

.........................................................................

.........................................................................

ингаляционный тест

.........................................................................

.........................................................................

прочие

.........................................................................

.........................................................................

                                       Подпись врача.....................