Приложение N 2. Форма N 135/у "Паспорт больного аллергическим заболеванием"

Приложение N 2

к приказу Минздрава СССР

от 15 марта 1985 г. N 300

                       /------------------------------------------------\

                       | Код формы по ОКУД   |  |  |  |  |  |  |  |     |

                       |                     \--------------------/     |

                       |                                                |

                       | Код учреждения по ОКПО  |  |  |  |  |  |  |  | |

                       |                         \--------------------/ |

                       \------------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

     Минздрав СССР        |    |     Медицинская документация

                          |    |     Форма N        1 3 5 / у

     Наименование         |    |               \---------/ \-/

     учреждения           |    |     Утв. Минздравом СССР 1 5  0 3  8 5

                          |    |                         \---/\---/\---/

Адрес:                    |    |     N  3 0 0

                          |    |       \-----/

-------------------------------------------------------------------------

                                 Паспорт

                   больного аллергическим заболеванием

Фамилия, имя, отчество ..................................................

Дата рождения................    Домашний адрес и телефон................

.........................................................................

Диагноз..................................................................

Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19   г.

У больного(ой)   выявлена   повышенная   чувствительность   к   следующим

аллергенам:

     1. Медикаменты и сыворотки.

     2. Пищевые продукты.

     3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.

     4. Эпидермальные аллергены.

     5. Бытовые аллергены.

     6. Пищевые аллергены.

Принимает глюкокортикоидные     гормоны    (преднизолон,    триамсинолон,

дексаметазон,...............) с 19   г. (доза в сутки..............).

Телефон аллергологического кабинета......................................

Подпись врача-аллерголога..................