Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 28 июля 1986 г. N 998 "Об организации центров по проведению оральной регидратации" (документ не действует)
- Приложение 2. Методические указания по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями
Приложение 2. Методические указания по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями
Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 28 июля 1986 г. N 998
Методические указания
по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР (Директор - академик АМН СССР, профессор В.И. Покровский)
профессором Воротынцевой Н.В., к.м.н. Малеевым, к.м.н. Милютиной Л.Н., к.м.н. Диенко Г.И., Мазанковой Л.Н.
Острые кишечные заболевания у детей из-за их широкой распространенности представляют проблему для здравоохранения.
По данным ВОЗ, велика смертность от острых кишечных заболеваний, составляющая в отдельных странах 50 - 70% от общей смертности детей до 5 лет.
Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания. В связи с этим, основой рационального лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является широкое использование пероральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием в острый период заболевания.
Применение глюкозо-солевого раствора для пероральной регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки. Это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.
ВОЗ рекомендует применять метод пероральной регидратации при кишечных инфекциях, сопровождающихся т.н. "секреторной диареей" - (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями гастроэнтерита и энтероколита.
Пероральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала заболевания. По данным ВОЗ, проведение пероральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2 - 14 раз, как в развивающихся, так и в развитых странах, и к уменьшению потребности госпитализации в 2 раза.
Метод пероральной регидратации имеет следующие преимущества:
1. При эксикозе I и II степени с помощью оральной регидратации восстановление концентраций натрия, калия и кислотно-щелочного состояния происходит быстрее, чем при внутривенной регидратации, хотя нормализация стула может запаздывать на 1 - 2 дня.
2. Введение метода пероральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны - имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусного гепатита с парентеральным путем передачи.
3. Простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ - в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать ненужной и госпитализацию.
4. При высокой эффективности (у 80 - 95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более % больных.
Показанием для проведения пероральной регидратации являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся эксикозом I и I - II степени.
Состав глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратации
Приказом Министерства здравоохранения СССР N 307 от 18 марта 1985 г. разрешен к применению в медицинской практике препарат "Глюкосолан".
Также рекомендуется препарат, приготовленный в Финляндии - "Регидрон".
Составы растворов даны в таблице N 1.
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации
Пероральная регидратация проводится в 2 этапа:
I этап - в первые 6 часов после поступления больного проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения.
II этап - поддерживающая терапия, которая проводится весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях и продолжающихся их потерь.
I этап. Расчет количества жидкости для первичной регидратации на первом этапе проводится по специальной формуле:
Р х П
мл/час. = ----- х 10
6
где мл/час. - объем жидкости, вводимой больному за час;
Р - масса больного в кг;
П - процент острой потери массы тела больного;
10 - коэффициент пропорциональности.
При отсутствии точных данных о потере массы тела ребенком за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим и лабораторным данным, представленным в таблице N 2: I степень соответствует острой потере 5% массы тела, II степень - 7 - 10% и III степень - свыше 10% (в отдельных случаях до 20%). Можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, в зависимости от массы тела ребенка и степени обезвоживания, которые приводятся в таблице:
| Масса тела в кг |
Количество раствора в мл при обезвоживании: | |||
| I степень | II степень | |||
| за 1 час | за 6 час. | за 1 час | за 6 час. | |
5 42 250 66 400
10 83 500 133 800
15 125 750 200 1200
20 167 1000 266 1600
25 208 1250 333 2000
-------------------------------------------------------------------------
II этап. Поддерживающая терапия проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки.
При оставлении ребенка на дому расчет необходимого ребенку количества жидкости проводится участковым врачом по тому же принципу. Матери необходимо указать на объем жидкости, назначенный на первые 4 - 6 часов, рассчитав количество ложек за 1 час.
Техника проведения пероральной регидратации
Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике и, при соответствующих показаниях - даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Сухая глюкозо-солевая навеска, приготовленная в аптеке, (срок хранения 10 дней) разводится кипяченой водой и в разведенном виде может храниться не больше суток. Рассчитанное врачом количество жидкости наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1 - 2 чайной ложечке или из пипетки каждый 5 - 10 минут (а при невозможности глотания - капельно через назо-гастральный зонд).
В случае рвоты после небольшой паузы (на 5 - 10 мин.) пероральное введение жидкости необходимо продолжить, т.к. со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится, и рвота обычно прекращается после ликвидации обезвоживания.
Глюкосолан и Регидрон можно сочетать с бессолевыми растворами - сладкий чай, кипяченая вода и др., а также с питанием ребенка.
Водно-чайная пауза во время проведения пероральной регидратации не проводится! В первые сутки объем питания, в том числе грудного вскармливания, зависит от аппетита ребенка, он может сокращаться не более чем до 50 - 75% от возрастного объема пищи, а затем в течение 2 - 3 дней увеличивается до возрастной нормы.
Во время пероральной регидратации проводится учет потерь жидкости со стулом и мочой, рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использованных пеленок, а также измерение температуры. Все данные заносятся в лист пероральной регидратации, который ведется мед. персоналом или матерью ребенка и затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем регидратации и питания жидкости за сутки.
Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи или уменьшению объема испражнений, а также по прибавке массы тела.
Осложнения при пероральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении регидратации могут возникать:
а) рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску). Пероральную регидратацию на время прекращают;
б) отеки - при избыточном введении раствора, неправильном применении бессолевых жидкостей. В этих случаях пероральную регидратацию с введением растворов, содержащих натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.
Показания для проведения парентеральной регидратации
1. Тяжелые формы обезвоживания (III и III - II степень) с признаками гиповолемического шока.
2. Инфекционно-токсический шок.
3. Сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией.
4. Олигурия и анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации.
5. Неукротимая рвота.
6. Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение первых 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания ОКИ нарушением всасывания глюкозы. Встречается редко.
7. Неэффективность пероральной регидратации в течение суток.
При показаниях 1, 3, 4 - если нет других противопоказаний, парентеральную регидратацию можно сочетать с пероральной.
Таблица 1
Состав глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратации детей
| Состав | Глюкосолан | Регидрон |
натрия хлорид 3,5 г. 3,5 г
натрия бикарбонат 2,5 г. -
натрия цитрат - 2,9 г.
калия хлорид 1,5 г. 2,5 г.
глюкоза 20 г. 10,0 г.
питьевая вода 1 л. 1 л.
-------------------------------------------------------------------------
Таблица 2
Оценка тяжести эксикоза у детей, больных кишечными инфекциями
| Симптомы | Степень эксикоза | ||
| I | II | III | |
стул нечастый до 10 раз в частый,
сутки, энтерит водянистый
-------------------------------------------------------------------------
рвота 1- 2 раза повторная многократная
-------------------------------------------------------------------------
общее состояние средней от средн. очень тяжелое
тяжести тяж. до
тяжелого
-------------------------------------------------------------------------
острая потеря массы до 5% в среднем больше 10%
7 - 8%
-------------------------------------------------------------------------
жажда умеренная резко может
выражена отсутствовать
-------------------------------------------------------------------------
тургор тканей сохранен снижен складка не
расправляется
-------------------------------------------------------------------------
слизистые влажные суховаты, сухие, яркие
слегка
гиперемиров.
-------------------------------------------------------------------------
большой родничок норма слегка запавший втянут
-------------------------------------------------------------------------
глазные яблоки норма мягкие западают
-------------------------------------------------------------------------
Сердечно- тоны сердца громкие слегка приглушены
сосудистая приглушены
система ------------------------------------------------------------
тахикардия отсутствует умеренная выражена
------------------------------------------------------------
АД норма или систолическое - снижено
слегка норма,
повышено диастолическое -
повышено
------------------------------------------------------------
ЦВД норма снижено отрицательное
-------------------------------------------------------------------------
цианоз нет умеренный резко выражен.
-------------------------------------------------------------------------
ЦНС сознание, норма возбуждение нарушено
реакция на или сонливость,
окружающее вялость
------------------------------------------------------------
реакция на выражена ослаблена отсутствует
боль
-------------------------------------------------------------------------
голос норма ослаблен часто афония
-------------------------------------------------------------------------
диурез сохранен снижен значительно
снижен (ниже
10 мл/кг)
-------------------------------------------------------------------------
дыхание норма умеренная токсическая
одышка одышка
-------------------------------------------------------------------------
температура тела различная часто повышена у большинства
ниже нормы
-------------------------------------------------------------------------
КЩС РН норма снижено (до резко снижено
7,3)
------------------------------------------------------------
ВЕ норма до - 10 ниже - 20
------------------------------------------------------------
рСО2 норма снижено снижено
значит. или
повышено
-------------------------------------------------------------------------
Таблица 3
Потери жидкости и электролитов при ОКИ у детей до 2-х лет в зависимости от степени эксикоза
| Степень эксикоза | I | II | III |
| Потери жидкости и электролитов |
Суточные потери:
жидкости
общие (со стулом, рвотой и
диурезом) 160 мг/кг 145 мг/кг 185 мг/кг
со стулом 17,2 мг/кг 40 мг/кг 80 - 256 мг/кг
натрия: (со стулом) 0,049 г/л 0,074 г/л 0,155 г/л
калия (со стулом) 0,062 г/л 0,071 г/л 0,108 г/л
Концентрация
калия:
в стуле 28,86 ммоль/л 29,86 ммоль/л 30 ммоль/л
в моче 19,64 ммоль/л 9,38 ммоль/л 8,27 ммоль/л
в сыворотке крови 3,83 ммоль/л 3,51 ммоль/л 3,06 ммоль/л
натрия:
в стуле 32,56 ммоль/л 61,55 ммоль/л 84,8 ммоль/л
(до 110)
в моче 19,4 ммоль/л 9,38 ммоль/л 8,27 ммоль/л
общего белка
(в сыворотке крови) 3,85 ммоль/л 3,51 ммоль/л 3,06 ммоль/л
|
Начальник Главного управления |
И.И.Гребешева |