Приложение. Заявление о временном устройстве ребенка в дом ребенка

Приложение

к Инструкции о порядке приема детей

в дом ребенка и выписке из него

                            Примерный образец

                                          Главному врачу Кронской детской

                                                         ________________

                                                       больницы

                                                _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                                тов. Радову Е.В.

                                                     --------------------

                                Заявление

              о временном устройстве ребенка в дом ребенка

     О себе сообщаю следующее:

     Ф.И.О. Звягинцева Юлия Васильевна

            -------------------------------------------------------------

     Дата и место рождения 12 июля 1959 г., г. Кронск, РСФСР

                           ----------------------------------------------

     Место жительства г. Кронск, ул.Строителей, 1-67

                      ---------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Прописан (когда, по какому адресу) г. Кронск, Калужская

                                        ---------------------------------

область, ул.Строителей, 1-67, 4 октября 1981 г.

-------------------------------------------------------------------------

     Паспорт N 387546 серия ХI-АН выдан Калужским ОВД

               ------       -----       ---------------------------------

23 мая 1980 г.

-------------------------------------------------------------------------

     Семейное положение замужем

                        -------------------------------------------------

     Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.) __

мать

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу принять (передать) моего ребенка Звягинцеву Машу

                                            -----------------------------

5 апреля 1986 года   рождения, родившегося (уюся)    в  родильном    доме

-------------------

города Кронска, в дом ребенка на срок 2 года

       --------                       -----------------------------------

             в семье  трое детей, тяжелое материальное положение

     Причина ------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка

в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в  его воспитании

администрация дома ребенка имеет право предъявить  в  суд  иск  о лишении

родительских прав.

     Подпись матери или лица, ее заменяющего  Звягинцева Ю.В.

                                              -----------/---------------

     Подпись руководителя учреждения  Радов Е.В.

                                      -----------------------------------

     Дата 12 августа 1986 г.

          ------------------

     Печать учреждения