Приложение. Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)

Приложение

к Инструкции о порядке приема детей

в дом ребенка и выписке из него

                            Примерный образец

                                       Главному врачу родильного дома N 1

                                                         ________________

                                                       г. Кронска

                                                _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                                тов. Антонову Ю.А.

                                                     --------------------

                                Заявление

          о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)

     О себе сообщаю следующее:

     Ф.И.О. Николаева Ксения Ивановна

            -------------------------------------------------------------

     Дата и место рождения 1 января 1961 г., г.Кронск, РСФСР

                           ----------------------------------------------

     Место жительства РСФСР, Калужская обл., г.Кронск, Цветочная, 7-78

                      ---------------------------------------------------

     Прописан (когда, по какому адресу) РСФСР,  Калужская обл.,

                                        ---------------------------------

г.Кронск, Цветочная, 7-78, с 12.05.69 г.

-------------------------------------------------------------------------

     Паспорт N 255263 серия VI-ЕК выдан Кронским ОВД

               ------       -----       ---------------------------------

21 мая 1981

-------------------------------------------------------------------------

     Семейное положение       не замужем

                        -------------------------------------------------

     Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и др.)  __

мать

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу передать моего ребенка            Николаева Александра

                                            -----------------------------

11 сентября 1986 года рождения, родившегося (уюся)  в    родильном   доме

---------------------

города Кронска, на государственное обеспечение, так как я  отказываюсь от

       --------

родительских прав на него.

     Причина      в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными

             ------------------------------------------------------------

условиями воспитывать ребенка не могу

-------------------------------------------------------------------------

     Не возражаю против  передачи  ребенка  на  усыновление (удочерение).

Претензий к усыновителям иметь  не  буду.  Правовые  последствия передачи

ребенка на усыновление мне разъяснены.

     Данные о себе: рост 164 см.,  цвет  волос  русый,  цвет  глаз серый,

                         --------               ------             ------

национальность русская,  профессия   учащаяся   техникума,   на   учете в

               -------               ---------------------

кожно-венерологическом, психоневрологическом, наркологическом диспансерах

не состою

-------------

     Данные об отце ребенка: рост 180 см.,  цвет  волос  шатен, цвет глаз

                                  -------               ------

черный,  национальность   русский,   профессия   водитель,   на   учете в

-------                   --------               ---------

кожно-венерологическом, психоневролгическом,  наркологическом диспансерах

не состоит

-----------

     Заявление написано добровольно.

     Подпись  ___________________________  Дата _________________________

     Подпись гр. Николаевой К.И. и данные ее паспорта заверяем:

                 ---------------

     главный врач Антонов Ю.А.

                  ------------

     лечащий врач Суворова И.И.

                  -------------

     Печать  учреждения