Приложение 21. Форма N 137/у "Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы"

Приложение 21

к приказу Минздрава СССР

от 24 июля 1985 г. N 984

-------------------------------------------------------------------------

                       |   Код формы по ОКУД        | | | | | | | | |

                       |                            \---------------/

                       |    Код учреждения по ОКПО  | | | | | | | | |

                       |                            \---------------/

                       \-------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения СССР |           | Медицинская документация

--------------------------------- |           |       Форма N 137/у

Наименование учреждения           |           |Утверждена Минздравом СССР

-------------------------------------------------------------------------

Журнал
регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах,
и больных, которым линзы выданы

 Начат "..."...........19  г.              Окончен "..."...........19  г.

-------------------------------------------------------------------------

                                                   Страницы формы N 137/у

NN пп	Дата взятия на очередь	Фамилия, имя, от- чество больного	Возраст	Профессия	Адрес	N медицинской карты амбула- торного боль- ного	Диагноз
1	2	3	4	4	6	7	8

NN пп	Дата взятия на очередь	Показания к назначению линз (меди- цинские, профессио- нальные)	Дата вызова больного на подбор линз	Дата явки больного для под- бора линз	Первичный, повторный	Дата из- готовле- ния линз
1	2	9	10	11	12	13

NN пп	Дата взятия на очередь	Виды изготов- ленных линз (жесткие, мягкие, ука- зать количес- тво)	Дата выдачи линз	Фамилия, имя, отчество врача	Фамилия, имя, отчество оптика	Примечания
1	2	14	15	16	17	18