Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 24 июля 1985 г. N 984 "О дополнительных мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения" (не действует)
- Приложение 19. Форма N 136/у "Медицинская карта больного, коррегированного контактными линзами"
Приложение 19. Форма N 136/у "Медицинская карта больного, коррегированного контактными линзами"
Приложение 19
к приказу Минздрава СССР
от 24 июля 1985 г. N 984
/-------------------------------------------------
| Код формы по ОКУД | | | | | | | | |
| \---------------/
| Код учреждения по ОКПО | | | | | | | | |
| \---------------/
\-------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация
--------------------------------- | | Форма N 136/у
Наименование учреждения | |Утверждена Минздравом СССР
-------------------------------------------------------------------------
Медицинская карта больного, коррегированного
контактными линзами N _________
или код
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Пол М/Ж. Дата рождения _________________ Телефон домашний/служебный______
число, месяц, год
Адрес больного: ______________ населенный пункт ___________ район _______
область
улица (переулок) ____________ дом N _________ корпус _______ кв. N ______
Место работы ____________________________________отделение, цех _________
наименование и характер производства
Профессия, должность __________________________ иждивенец _______________
Анамнез: Диагноз:
-------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------+----------------------------------
--------------------------------------+----------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Статус:
-------------------------------------------------------------------------
| Правый глаз | Левый глаз
-----------------+--------------------------------+----------------------
Веки | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Слезные органы | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Конъюнктива | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Глазное яблоко | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Девиация | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Склера | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Роговица | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Передняя камера | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Радужная оболочка| |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Зрачок | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Хрусталик | |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Стекловидное тело| |
-----------------+--------------------------------+----------------------
Глазное дно | |
| |
-------------------------------------------------------------------------
| Острота зрения
|------------------------------------------------------------------
| |с очковой коррекцией| с пробными контактными
Глаз | |(указать сферу, | линзами
| |цилиндр, ось) |------------------------------------
|Без кор-|--------------------|жесткими (указать |мягкими (указать
|рекции |полной |переносимой|оптическую силу, |оптическую силу,
| | | |радиус кривизны) |радиус кривизны)
------+--------+--------+-----------+------------------+-----------------
Правый| | | | |
------+--------+--------+-----------+------------------+-----------------
Левый | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Скиаскопия (рефрактометрия)
без циклоплегии с циклоплегией
| | (указать циклоплегик)
| | | |
| | | |
\---------- \---------- \---------- \---------
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
Офтальмометрия
----------------------------------\ /----------------------------------\
Глаз | Ось | Д |Радиус | | | Размеры |
| | | | | |-------------------------|
--------+--------+-----+----------| | Глаз | Глазной|зрач-|роговицы |
Правый |--------+-----+----------| | | щели | ка | |
--------+--------+-----+----------| |--------+--------+-----+----------|
Левый |--------|-----+----------| |Правый |--------+-----+----------|
----------------------------------/ |--------+--------+-----+----------|
|Левый |--------|-----+----------|
\----------------------------------/
_________________________________________________________________________
Дополнительные функциональные исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подбор контактных линз
Фотокератометрия _____________________ (дата)
Выбор диоптрийной силы и формы контактной линзы:
| Дата | Пробная контакт- ная лин- за (ука- зать ра- диус кривиз- ны и диопт- рийную силу, жесткая или мяг- кая) |
Глаз | Острота зрения |
Положение линзы на глазу |
Наличие зон про- крашива- ния ро- говицы |
Жесткие или мягкие |
||
| Под- виж- ность |
Цент- рация |
Флю- орес- цент- ная кар- тина |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| пра- вый |
||||||||
| ле- вый |
||||||||
| Дата | Пробная контакт- ная лин- за (ука- зать ра- диус кривиз- ны и диопт- рийную силу, жесткая или мяг- кая) |
Параметры линз | ||||||
| А | Диа- метр общий |
Диа- метр опти- чес- кой зоны |
R вн. | толщи- на в центре |
ступень уплоще- ния (N) |
торич- ность (Т) |
||
| 1 | 2 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Изготовить контактные линзы
по следующим технологическим параметрам:
Правая линза Левая линза
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------+------------------------------------
------------------------------------+------------------------------------
------------------------------------+------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Подпись врача
Адаптация контактных линз
-------------------------------------------------------------------------
Глаз | Дата | Дата | Дата
|--------------+---------------+--------------
|правый|левый | правый|левый | правый|левый
---------------------------+------+-------+-------+-------+-------+------
Острота зрения | | | | | |
---------------------------+------+-------+-------+-------+-------+------
Жалобы | | | | | |
---------------------------+------+-------+-------+-------+-------+------
|Подвижность | | | | | |
|------------+------+-------+-------+-------+-------+------
Положение |Центрация | | | | | |
линзы на глазу|------------+------+-------+-------+-------+-------+------
|Флюоресцен- | | | | | |
|тная картина| | | | | |
---------------------------+------+-------+-------+-------+-------+------
Наличие зон прокрашивания | | | | | |
роговицы | | | | | |
---------------------------+---------------------------------------------
Заключение о выдаче линз |
или внесении дополнений |
в их конструкцию |
-------------------------------------------------------------------------
Подпись врача
Лист оптика
Фамилия, имя, отчество оптика ______________ Дата выдачи задания _______
Тип линз: роговичные, склеральные,
косметические, мягкие (нужное подчеркнуть)
-------------------------------------------------------------------------
|Параметры линз | Данные контроля формы линз
Формула|--------------------------------+--------------------------------
линз | Правая линза | Левая линза | Диаметр|Измерение|Расчет|Откло-
| | | | | |нение
|---------------+----------------+--------+---------+------+------
|Расчет|Контроль| Расчет|Контроль| 5,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
| | | | | 6,0 | | |
Рв | | | | | | | |
| | | | | 7,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
| | | | | 8,0 | | |
Д | | | | | | | |
| | | | | 9,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
| | | | | 10,0 | | |
Т | | | | | | | |
| | | | | 5,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
| | | | | 6,0 | | |
Ри | | | | | | | |
| | | | | 7,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
Диам. | | | | | 8,0 | | |
------ | | | | | | | |
Диам.ЮЗ| | | | | 9,0 | | |
-------+------+--------+-------+--------+--------+---------+------+------
| | | | | 10,0 | | |
Р тор.| | | | |--------------------------------
| | | | |Заключение:_____________________
----------------------------------------|________________________________
|________________________________
|________________________________
|________________________________
|________________________________
Дата "..." ......19 г. Дата "..." ......19 г.
Подпись оптика Подпись контролера
Доработка линз
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Правая линза | Подпись | Дата | Левая линза | Подпись
--------+----------------+----------+--------+---------------+-----------
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |