Форма N 200/у "Направление на анализ" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     МИНЗДРАВ СССР                           Код формы по ОКУД __________

     Наименование учреждения                 Код учрежд. по ОКПО ________

     _______________________                     Медицинская документация

                                                            Форма N 200/у

                                            Утв. Минздравом СССР 04.10.80

                                                                   N 1030

                     Направление на анализ N _______

                    "____" _________________ 19__ г.

                        дата взятия биоматериала

     ____________________________________________________________________

     В лабораторию ______________________________________________________

     Фамилия, И., О. ____________________________________________________

     Возраст ____________________________________________________________

     Учреждение ___________________________ отделение ___________________

     палата _________ участок ______________ медицинская карта N ________

     Диагноз, группа диспансерного учета ________________________________

     Исследовать (указать консервант) ___________________________________

                                             нужное вписать

                                              Подпись врача:_____________