Форма N 210/у "Анализ мочи" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     МИНЗДРАВ СССР                           Код формы по ОКУД __________

     Наименование учреждения                 Код учреждения по ОКПО _____

     Лаборатория                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 210/у

                                                     Утв. Минздравом СССР

                                                          04.10.80 N 1030

  Анализ мочи N _______

                    "____" _________________ 19__ г.

                        дата взятия биоматериала

     ____________________________________________________________________

     Фамилия, И., О. ____________________________________________________

     Возраст ____________________________________________________________

     Учреждение ________________ отделение ____________ палата __________

     участок _____________________ медицинская карта N __________________

                       Физико-химические свойства

     Количество _____________ л* _____________ мл** _____________________

     Цвет _______________________________________________________________

     Прозрачность _______________________________________________________

     Относительная плотность ____________________________________________

     Реакция ____________________________________________________________

     Белок _______________ г/л* ___________ г %** _______________________

     Глюкоза _______________ ммоль/л* _______________ г % _______________

     Кетоновые тела _____________________________________________________

     Реакция на кровь ___________________________________________________

     Билирубин

     Уробилиноиды _______________________________________________________

     Желчные кислоты ____________________________________________________

     Индикан ____________________________________________________________

     Эпителий:

          плоский________________________________________________________

          переходный ____________________________________________________

          почечный ______________________________________________________

     Лейкоциты __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Эритроциты:

          неизмененные __________________________________________________

          измененные ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Цилиндры:

          гиалиновые ____________________________________________________

          зернистые _____________________________________________________

          восковидные ___________________________________________________

          эпителиальные _________________________________________________

          лейкоцитарные _________________________________________________

          эритроцитарные ________________________________________________

          пигментные ____________________________________________________

     Слизь ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Соли _______________________________________________________________

     Бактерии ___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "____"_________19___ г.                       Подпись ______________

     дата выдачи анализа

-------------------------------------------------------------------------

     *  Единицы СИ.

     ** Единицы, подлежащие замене.