Форма N 219/у "Анализ кала" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             /------------------------------------------\

                             |Код формы по ОКУД     | | | | | | | |     |

                             |                      |-+-+-+-+-+-+-+-----|

                             |Код учреждения по ОКПО| | | | | | | |     |

                             \------------------------------------------/

МИНЗДРАВ СССР	Медицинская документация Форма N 219/у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030
Наименование учреждения Лаборатория
Анализ кала N _____________ " " ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, и., о.________________________________________________________ Возраст _______________________________________________________________ Учреждение ________________ отделение ____________ палата _____________ Участок ____________________________ медицинская карта N ______________ Количество ____________________________________________________________ Консистенция __________________________________________________________ Форма _________________________________________________________________ Запах _________________________________________________________________ Цвет __________________________________________________________________ Реакция _______________________________________________________________ Слизь _________________________________________________________________ Кровь _________________________________________________________________ Остатки непереваренной пищи ___________________________________________ Химическое исследование: Реакция на скрытую кровь: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Реакция на стеркобилин ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Реакция на билирубин __________________________________________________ Микроскопическое исследование Мышечные волокна: с исчерченностью _____________________________________________ без исчерченности ____________________________________________ Соединительная ткань __________________________________________________ Жир нейтральный _______________________________________________________ Жирные кислоты ________________________________________________________ Мыла __________________________________________________________________ Растительная клетчатка переваримая ____________________________________ _______________________________________________________________________ Крахмал _______________________________________________________________ Иодофильная флора _____________________________________________________ Кристаллы _____________________________________________________________ Слизь _________________________________________________________________ Эпителий ______________________________________________________________ Лейкоциты _____________________________________________________________ Эритроциты ____________________________________________________________ Простейшие ____________________________________________________________ Яйца глистов __________________________________________________________ Дрожжевые грибы _______________________________________________________ " " ____________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись