Форма N 241/у "Анализ крови: реакция Вассермана и др." (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

См. данную форму в редакторе MS-Word

     МИНЗДРАВ СССР                           Код формы по ОКУД __________

     Наименование учреждения                 Код учреждения по ОКПО _____

     Лаборатория                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 241/у

                                                     Утв. Минздравом СССР

                                                          04.10.80 N 1030

    Анализ крови N _________

                        реакция Вассермана и др.

                       "___" ____________ 199  г.

     ____________________________________________________________________

     Фамилия, И, О. _____________________________________________________

     Возраст ____________________________________________________________

     Учреждение ______________ отделение __________ палата ______________

     Участок __________________ медицинская карта N _____________________

     Реакция Вассермана с антигенами:

             кардиолипиновым ____________________________________________

             неспецифическим ____________________________________________

             из бледных трепонем

             (культуральным)_____________________________________________

     Реакция Кана _______________________________________________________

     Реакция цитохолевая ________________________________________________

     Количественный титр РВ _____________________________________________

     Реакция Вассермана (на холоде) _____________________________________

     Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _______________________________

     Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) __________________________________

             РИФ-100 ____________________________________________________

             РИФ-200 ____________________________________________________

             РИФ-абсорб._________________________________________________

     Экспрес-реакции:

             плазматест _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) __________________

     ____________________________________________________________________

     "____"_________199 г.                  Подпись _____________________

     дата выдачи анализа