Приложение 3. Методические рекомендации "Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной дозированной кератотомии и методика выбора для нее оптимальных параметров"

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 2 апреля 1985г. N 441

Министерство здравоохранения СССР

Московский научно-исследовательский институт микрохирургии глаза
Минздрава РСФСР
Хирургическая коррекция близорукости методом
передней радиальной дозированной кератотомии
и методика выбора для нее оптимальных параметров

Методические рекомендации

Принцип передней радиальной дозированной кератотомии

Метод передней радиальной дозированной кератотомии заключается в нанесении на передней поверхности роговицы глаза глубоких, равномерно расположенных радиальных надрезов. Надрезы вызывают резкое уменьшение ригидности периферической зоны роговицы, которая под действием внутриглазного давления выгибается с уменьшением радиуса кривизны, а центральная оптическая зона, свободная от надрезов, вследствие практической нерастяжимости ткани, компенсаторно уплощается, т.е. происходит увеличение радиуса кривизны или уменьшение оптической силы роговицы и, одновременно, общей рефракции глаза.

Методы обследования пациентов, прогнозирование
эффекта и расчет параметров операции

Предоперационное обследование пациентов включает как общепринятые в офтальмологии методы - рефрактометрию, визометрию), периметрию, биомикроскопию и др., так и специальные, с целью измерения анатомо-оптических параметров глаза. К ним относятся: офтальмометрия, корнеометрия, кератопахометрия, эластотонометрия, эхобиометрия.

Измерение этих параметров необходимо для прогнозирования эффекта операции и расчета ее параметров, которые производят на ЭВМ. Точность прогноза в 95% выше 1,0 дптр.

Показания и противопоказания к кератотомии

Показания и противопоказания к передней радиальной дозированной кератотомии решаются индивидуально у каждого пациента на основе суммарной оценки данных обследования с учетом возраста, общего состояния здоровья, профессиональной необходимости.

Операцию можно проводить пациентам с 18 лет со стабилизированной не менее двух лет близорукостью.

Противопоказания к передней радиальной дозированной кератотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

1. Прогрессирующая близорукость.

2. Монофтальм или функциональная неполноценность парного глаза.

3. Наличие заболеваний и патологических изменений глазного яблока: катаракта, глаукома, рецидивирующие иридоциклиты, увеиты, помутнения и рубцы роговицы, снижающие остроту зрения, синдром Фукса, заболевания сетчатки и зрительного нерва и некоторые др.

4. Наличие тяжелых соматических заболеваний: диабет, туберкулез, коллагенозы, нефриты, гепатиты, психопатии, дерматиты и, кроме этого, низкий интеллект, слабоумие, склонность к злоупотреблению алкоголем, безответственное отношение к своему здоровью.

Относительные противопоказания

1. Возраст моложе 18 и старше 40 лет.

2. Миопия менее 1,0 и более 12 дптр.

3. Рефракционная амблиопия и косоглазие.

Аппаратура и хирургический инструментарий,
необходимые для проведения операции

Операция проводится с использованием операционного микроскопа при 10-16-кратном увеличении. Визуальный контроль позволяет четко провести разметку роговицы, контролировать направление, протяженность и глубину надрезов.

Точность и деликатность выполнения каждого этапа операции может быть обеспечена только при наличии опоры для рук хирурга. С этой целью рекомендуем использовать специальный операционный стол конструкции С.Н.Федорова - В.Д.Захарова или другой аналогичной конструкции.

При выполнении операции может быть использован набор микрохирургического инструментария для передней радиальной дозированной кератотомии, выпускаемый МНИИ микрохирургии глаза и включающий в себя следующие инструменты: нож (лезвиедержатель) с микрометрической подачей лезвия, отметчики центральной оптической зоны различного диаметра, разметчики периферии, пинцет-ухват, глубиномер, лезвия "МИКЛЕФ", измерительная линейка и др.

Техника проведения операции

Передняя радиальная дозированная кератотомия проводится под местной эпибульбарной анестезией 1% раствором дикаина, в некоторых случаях может быть дополнена ретробульбарной анестезией 2% раствором новокаина.

Вся операция может быть представлена в виде нескольких этапов.

1. Подготовка к работе микрохирургического инструментария.

1.1. Подготовка ножа.

- лезвия "МИКЛЕФ" устанавливают в цангу ножа и закрепляют фиксирующим винтом;

- вращая микрометрический винт по часовой стрелке, устанавливают кончик лезвия на одном уровне с нижней поверхностью ограничительной лапки ножа - "установка нуля";

- вращая микрометрический винт против часовой стрелки, выводят лезвие на величину, соответствущую глубине надрезов, отсчитав от "нуля" необходимое число делений;

- проверяют точность вывода лезвия по измерительной линейке.

Обычно подготавливают к работе 2 ножа с различной установкой лезвия для нанесения надрезов в периферической и парацентральной зонах.

1.2. Подготовка отметчиков и разметчика.

- на рабочие кромки отметчиков нужного диаметра и разметчика наносят 1% водноспиртовой раствор бриллиантового зеленого.

2. Наложение блефаростата.

3. Отметка границ зон надрезов различной глубины.

3.1. Отметка границы зоны меньшей глубины или центральной оптической зоны.

- пинцетом берут отметчик центральной оптической зоны;

- пациента просят фиксировать взгляд на светящуюся фиксационную точку, а при ее отсутствии - на объектив микроскопа;

- поднеся отметчик близко к роговице и расположив его так, чтобы отражение фиксационной точки было в центре отметчика или; совместив светопроводящее отверстие отметчика со зрачком, слегка прикасаются к роговице - на эпителии остается отпечаток в виде окружности, соответствующий границе центральной оптической зоны.

3.2. Отметка границы зоны большей глубины.

- пинцетом берут отметчик большего диаметра;

- поднеся его к роговице и расположив так, чтобы граница центральной оптической зоны располагалась точно в центре светопроводящего отверстия отметчика, слегка прикасаются к эпителию, полученная окружность и будет границей зоны большей глубины.

4. Разметка направлений надрезов.

- пинцетом берут разметчик периферии;

- совместив его светопроводящее отверстие с отметкой центральной оптической зоны, прижимают к роговице, на эпителии которой остается отпечаток линий будущих надрезов.

5. Удаление излишка красящего вещества.

6. Нанесение надрезов.

6.1. Нанесение надрезов на периферии роговицы.

- берут нож для нанесения надрезов большей глубины;

- фиксируют глаз пациента пинцетом с противоположной стороны от места нанесения надреза;

- вкол лезвия делают у лимба и ведут нож до окружности большего диаметра;

- нож держат перпендикулярно к поверхности роговицы;

- движение ножа плавное со скоростью, примерно, 1 мм/сек;

- наносят необходимое количество периферических надрезов.

6.2. Нанесение надрезов в парацентральной зоне.

Надрезы в парацентральной зоне технически производят также, как и на периферии роговицы, но меньшей глубины.

7. Углубление надрезов до десцеметовой мембраны.

- лезвие фиксируют в лезвиедержателе режущей кромкой вверх и под углом в 120 град. - 130 град.;

- разводят края надреза ранорасширителем;

- тупая сторона лезвия - при углублении должна скользить по десцеметовой мембране;

- углубляют надрез от границы большей глубины до границы центральной оптической зоны;

- углубляют необходимое количество надрезов.

8. Контроль глубины и равномерности надрезов.

Контроль осуществляют с помощью глубиномера, проверяя глубину каждого надреза на всем его протяжении.

9. Промывание надрезов.

После завершения операции каждый надрез промывают слабой струей физиологического раствора, вымывая слущенный эпителий и форменные элементы крови.

10. Введение антибиотика и наложение повязки.

Операцию завершают введением под конъюнктиву раствора антибиотика широкого спектра действия и наложением асептической марлевой повязки.

Операционные осложнения и их устранение

В ходе операций могут иметь место следующие осложнения:

1. Микроперфорация с медленным истечением камерной влаги.

Тактика: уменьшить глубину надреза и продолжить операцию с противоположной от перфорации стороны, соседние с перфорацией надрезы сделать в последнюю очередь.

2. Микроперфорация с быстрым истечением камерной влаги.

Тактика: наложить шов, уменьшить глубину надреза и завершить операцию, снять шов.

Примечание: при перфорациях после окончания операции наложить слегка давящую повязку.

3. Макроперфорация с опорожнением передней камеры.

Тактика: наложить шов, уменьшить глубину надреза, медленно наполнить переднюю камеру ампулированным физиологическим раствором, продолжить и завершить операцию, шов снять на следующие сутки.

4. Внедрение в центральную оптическую зону роговицы.

Профилактика: во время операции жестко фиксировать глазное яблоко в двух диаметрально противоположных точках, постоянно орошать поверхность роговицы, надрезы производить плавно и без остановок точно до границы центральной оптической зоны.

Течение послеоперационного периода и ведение пациентов

Течение раннего послеоперационного периода характеризуется светобоязнью различной интенсивности, слезотечением. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли и чувство инородного тела за веками. При биомикроскопии отмечается смешанная инъекция сосудов глазного яблока, отечность конъюнктивы, роговицы, больше выраженная по ходу надрезов, влага передней камеры и стекловидное тело прозрачные, реакция зрачка на свет живая. Клиническое успокоение глаза наступает к концу 3-4 недели и в течение этого времени пациент нетрудоспособен.

Лечебные мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений и ускорение выздоровления, начинают проводить с первых часов после операции. Всем пациентам назначают инстилляции растворов антибиотика широкого спектра действия (левомицетин, канамицин и др.) и витаминов (цитраль, рибофлавин) каждые два часа в первые сутки и 4 раза в день в дальнейшем. Антибиотики отменяют через неделю, витамины - через 2-3 недели после операции. Другие лекарственные средства применяют при осложненном течении послеоперационного периода по показаниям.

Рефракция роговицы стабилизируется к 3-4 месяцам и в течение этого срока нужно рекомендовать пациенту ограничить физические и зрительные, особенно вблизи, нагрузки. Очковую коррекцию, если в ней есть необходимость, назначают через 3 месяца после операции.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде и
меры их профилактики

Осложнения передней радиальной дозированной кератотомии в отдаленном периоде после операции возникают, как правило, в результате нарушения технологии операции на каком-то определенном ее этапе. К ним относятся астигматизм, эпителиальные кисты и грубые рубцы.

Астигматизм - является результатом неточной разметки роговицы (смещение отметки центральной оптической зоны и направлений надрезов относительно ее), неодинаковых по глубине и неравномерно нанесенных надрезов.

Эпителиальные кисты в рубцах роговицы возникают при недостаточном промывании надрезов после операции и оставлении в глубине их слущенных эпителиальных клеток.

Грубое рубцевание с низким операционным эффектом является следствием нанесения надрезов недостаточно острым лезвием, когда роговичная ткань не разрезается, а разрывается, и некачественным промыванием надрезов с оставлением в ране отрывков ткани роговицы.

Профилактика: строгое и точное соблюдение технологии операции на каждом ее этапе.

Инструкция по работе с программой на ЭВМ

Программа поставляется в виде копии на перфоленте и может быть использована на ЭВМ СМ-1, СМ-4, СМ-1800, ЕС. К программе прилагается инструкция для оператора по работе с ней. Программа может быть также адаптирована без существенных изменений на любой другой ЭВМ, имеющей в своем математическом обеспечении "Фортран" и оперативную память не менее 16К слов.

Данные обследования пациента и предполагаемые параметры операции заносятся хирургом на специальный расчетный бланк (см. пример), который вклеивается в историю болезни. С расчетного бланка данные обследования и параметры операции вводятся в ЭВМ. Варьируя последними оператор или хирург добивается получения необходимого для данного случая рефракционного эффекта.

Прежде, чем начинать расчет, необходимо напомнить о предельных параметрах операции.

Для радиальной кератотомии количество надрезов варьирует в пределах от 4 до 16, в зависимости от степени миопии, и при этом наиболее целесообразно выбирать четное число надрезов; диаметр центральной оптической зоны от 3,0 до 5,0, а зоны углубления - от 5,0 до 7,0 мм. Глубина просечения максимальная, определяемая толщиной роговицы глаза данного пациента.

Пример расчета: больной А., правый глаз, 30 лет, рефракция роговицы в главных меридианах 43,25 и 43,0 дптр, диаметры роговицы (вертикальный и горизонтальный) 11,5 и 12,0 мм, толщина роговицы в центре и на периферии 0,620 и 0,810 мм, клиническая рефракция глаза - 5,39 дптр, длина глаза 25,47 дптр, по данным эластотонометрии давления, соответствующие четырем тонометрам, равны 15,0, 17,5, 20,0, 25,0 (по этим данным коэффициент ригидности равен 1,0, а истинное внутриглазное давление 10,0 мм рт.ст.); предполагается задать следующие параметры операции: диаметр центральной оптической зоны 3,0 мм, 16 надрезов, глубина надреза 0,625 и 0,750 мм, диаметр зоны второй глубины надреза 7,0 мм, все 16 надрезов углублены до десцеметовой мембраны.

Расчетный бланк

Ф.И.О       А

Возраст     30 лет                ОД                      OS

Реф-ция рог-цы (дптр)     верт. 90 град-43,25д    верт...................

(по офтальмометрии)       гор.   0 град-43,0д     гор....................

Диаметры рог-цы (мм)      верт. 11,5 гор. 12,0    верт......гор..........

Толщина рог-цы  (мм)      центр. 0,62 пер. 0,81   центр.....пер..........

Клин. реф-ция (дптр)               -5,39          .......................

Длина глаза  (мм)                  25,47          .......................

Эласт-рия (мм рт.ст.)     15,0-17,5-20,0-25,0     .......................

-------------------------------------------------------------------------

Диаметры (мм)             ц.оп.з. 3,0 з.угл. 7,0  ц.оп.з....з.угл....

Количество надрезов                16             .......................

Глубина надрез. (мм)      центр. 0,625 пер. 0,75  центр.....пер..........

Углуб. до десц.мем.                16             .......................

Расчет. клин. рефр.:

     2 недели                      +1,61          .......................

     3 месяца                       0,0           .......................

     Оператор  .................... Хирург ..............................

     Работа на ЭВМ происходит в диалоговом режиме. Диалог включает в себя

6 этапов и состоит из вопросов,  появляющихся на экране дисплея (в тексте

данной работы набранных курсивом), и ответов на них хирурга.

     1. Ввести Ф.И.О. пациента, глаз, N амбулаторной карты

     На   клавиатуре   дисплея   набирается: А. _ ОД _ 1111  и нажимается

клавиша "Исполнение".

     2. Ввести исходные данные пациента:

     - возраст (полных лет)

     - рефракция роговицы в главных меридианах (в дптр)

     - вертикальный и горизонтальный диаметры роговицы (в мм)

     - толщина роговицы в центре и на периферии (в мм)

     - клиническая рефракция глаза (в дптр)

     - длина глаза (в мм)

     На   клавиатуре  дисплея  набирается: 30_43,25_43.0_11.5_12.0_0.620_

0.810_-5.39_25.47 и нажимается клавиша "Исполнение".

     3. Ввести данные эластотонометрии

     На клавиатуре  дисплея   набирается: 15.0_17.5_20.0_25.0( мм рт.ст.)

нажимается клавиша "Исполнение".

     4. Ввести параметры операции:

     - диаметр центральной оптической зоны (в мм)

     - число надрезов

     - глубина просечения (два значения) (в мм)

     - диаметр зоны второй глубины надрезов (в мм)

     - число надрезов, углубленных до десцеметовой мембраны

     На   клавиатуре    дисплея   набирается: 3.0_16_0.625_0.750_7.0_16 и

нажимается клавиша "Исполнение".

     После выполнения программы на печать выдается следующее:

     А.    ОД       1111

                             Исходные данные

     30.0 43.25 11.5 0.620 -5.39 3.0 0.625 16 10.00

      1.0 43.00 12.0 0.810 25.47 7.0 0.750 16

     ______________________________________________

     Прогноз операции радиальной кератотомии

Рефракция роговицы (верт. меридиан) = 37.89  39.35

Рефракция роговицы (гор. меридиан)  = 37.64  39.10

Клиническая рефракция глаза         = 1.61   00.00

5. Продолжать расчет для данного пациента?

Если хирург хочет получить прогноз для данного пациента при других параметрах операции, необходимо набрать на клавиатуре дисплея 1 и нажать клавишу "Исполнение". После этого на экране дисплея появится вопрос п.4 о вводе параметров операции. Если расчеты для данного пациента закончены, нужно на клавиатуре дисплея набрать 0 и нажать клавишу "Исполнение".

6. Есть еще данные?

Если необходимо проводить расчеты для другого пациента (или при вводе исходных данных предыдущего пациента была допущена ошибка), нужно на клавиатуре дисплея набрать 1 и нажать клавишу "Исполнение". После этого на экране дисплея появится вопрос п.1. Если необходимо прекратить работу программы, нужно на клавиатуре дисплея набрать 0 и нажать клавишу "Исполнение".

В примере расчета по прогнозу в ранний послеоперационный период (2 недели) рефракция роговицы в главных меридианах будет равна 37.89 и 37.64 дптр., а в отдаленные сроки (3 месяца) - 39.35 и 39.10 дптр. Клиническая рефракция глаза будет равна в ранний послеоперационный период +1,61 дптр., а в отдаленные сроки - эмметропичной.