Форма N 232/У "Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      Код формы по ОКУД ________________

                                      Код учрежд. по ОКПО ______________

Минздрав СССР                                    Медицинская документация

Наименование учреждения                                     Форма N 232/У

Лаборатория                    Утверждена Минздравом СССР 4.10.80. N 1030

                          Гликемическая кривая

                         после нагрузки глюкозой,

                         галактозой N _________

                              (подчеркнуть)

"_____" _____________ 19___г. _____________ ч. ___________ мин.

дата взятия биоматериала

_________________________________________________________________________

Фамилия, И.О. ___________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Учреждение _______________ отделение __________________ палата __________

участок _________________ медицинская карта N ___________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|                                          |    Результат               |

|                                          |----------------------------|

|                                          | Единицы СИ|Единицы, подле- |

|                                          | ммоль/л   |жащие замене    |

|                                          |           |мг/100 мл       |

\------------------------------------------+-----------+----------------/

 Глюкоза натощак                           |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Нагрузка первая                           |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин.                           |           |

 после нагрузки                            |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Нагрузка вторая                           |           |

 (через .... мин.: после                   |           |

 первой нагрузки)                          |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через ..... мин.: после                   |           |

 ...... нагрузки                           |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------+-----------+-----------------

 Через .... мин. -"-"-"                    |           |

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

 мг/100 мл  |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 250        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 240        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 230        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 220        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 210        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 200        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 190        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 180        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 170        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 160        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 150        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 140        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 130        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 120        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 110        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

 100        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

  90        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

  80        |      |       |       |       |       |      |

 -----------+------+-------+-------+-------+-------+------+--------------

  70        |      |       |       |       |       |      |

 ------------------------------------------------------------------------

            0     30       60      90     120     150     180 мин.

     Гипергликемический

     коэффициент = _____________________________________________

     Постгликемический

     коэффициент = _____________________________________________

     "___"________________ 19____ г.

     дата выдачи анализа

     Подпись ______________________________