Форма N 218/У "Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      Код формы по ОКУД ________________

                                      Код учрежд. по ОКПО ______________

Минздрав СССР

Наименование учреждения                          Медицинская документация

Лаборатория                                                 Форма N 218/У

                                     Утв. Минздравом СССР 4.10.80. N 1030

                           Анализ N _________

             отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки

                    "_______"________________ 19___г.

                        дата взятия биоматериала

     ____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________

     Возраст ____________________________________________________________

     Учреждение _________ отделение ___________ палата __________________

     участок _____________________ медицинская карта N __________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|                                |             Отделяемое из:           |

|                                |--------------------------------------|

|                                | шейки| мочеиспу-| влагалища| прямой  |

|                                | матки| скатель- |          | кишки   |

|                                |      | ного ка- |          |         |

|                                |      | нала     |          |         |

\--------------------------------+------+----------+----------+---------|

  эпителий                       |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  лейкоциты                      |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  эритроциты                     |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  микрофлора                     |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  трихомонады                    |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  гонококки                      |      |          |          |         |

 --------------------------------+------+----------+----------+---------|

  клетки с признаками атипии     |      |          |          |         |

 -----------------------------------------------------------------------/

     "_____"______________ 19___г.

       дата выдачи анализа

                                          Подпись  _________________