Форма N 044/У "Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      Код формы по ОКУД ________________

                                      Код учрежд. по ОКПО ______________

Минздрав СССР	Медицинская документация Форма N 044/У Утвержд. Минздравом СССР 4.10.80. N 1030
наименование учреждения

                                  Карта

    больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Карта стационарного (амб.) больного N ________ Лечащий врач ____________

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                      /--------\

Возраст ________ пол  |М   |   |  (подчеркнуть)

                      |----+---|

                      |Ж   |   |

                      \--------/

Из какого отделения (кабинета) направлен больной ________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               подчеркнуть заболевание, по поводу которого

_________________________________________________________________________

                    больной направлен на физиотерапию

Жалобы больного _________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

                      /-------------------------------------------------\

Назначение процедуры  |Дата| Наименование|Количество|Продолжите-|Дозиро-|

лечащим врачом или    |    | процедуры   |          |льность    |вка    |

врачом-физиотерапевтом|----+-------------+----------+-----------+-------|

(подчеркнуть)         |----+-------------+----------+-----------+-------|

                      |----+-------------+----------+-----------+-------|

------------------------------------------------------------------------/

Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому.

     (подчеркнуть)

Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии

(в том числе и медикаментозные)

_____________________________________________

_____________________________________________

Эпикриз:

Врач-физиотерапевт

NN п/п	Дата	Наименование процедуры	Дозировка	Продолжитель- ность проце- дуры	Подпись медсестры	Прочие отмет- ки
----	--------	-------------	----------	--------------	---------	-------