Приложение 3. Форма N 039-2/у-88 "Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета"

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 25 января 1988 г. N 50

Код формы ____________________

Код учреждения _______________

Мед. документ. _______________

Форма N 039-2/у-88

Сводная ведомость
учета работы врача-стоматолога (зубного врача)
стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

_________________________ 198 __ г.     _________________________________

        (месяц)                           (фамилия, имя, отчество врача)

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

/-----------------------------------------------------------------------\

|Д|При-|Принято |Запломбировано зубов     |Вылечено|Кол- |Проведен курс |

|а|нято|первич- |-------------------------|зубов в |во   |  лечения     |

|т|бо- |ных     |в|в том числе по поводу  |одно по-|пломб|--------------|

|а|ль- |больных |с|-----------------------|сещение |из   |забо-|слизис- |

| |ных |--------|е|кариеса    |его ослож- |по пово-|ама- |лева-|той обо-|

| |(   |в|из них|г|           |нений      |ду ос-  |льга-|ние  |лочки   |

| |Все-|с|детей |о|-----------+-----------|ложн.   |мы   |паро-|полости |

| |го) |е|(14лет| |пос- |моло-|пос- |моло-|кариеса |     |донта|рта     |

| |    |г|11мес.| |тоян-|чных |тоян-|чных |        |     |     |        |

| |    |о|29дн.)| |ных  |зубов|ных  |     |        |     |     |        |

| |    | |      | |зубов|     |     |     |        |     |     |        |

| |    | |      | |     |     |     |     |        |     |     |        |

| |    | |      | |     |     |     |     |        |     |     |        |

| |    | |      | |     |     |     |     |        |     |     |        |

|-+----+-+------+-+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-----+--------|

|1|  2 |3|   4  |5|  6  |  7  |  8  |  9  |   10   |  11 |  12 |   13   |

\-----------------------------------------------------------------------/

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

/-----------------------------------------------------------------------\

|Удалено зубов       |Про- |Всего |Профилактическая работа      |Вырабо-|

|--------------------|изве-|сани- |-----------------------------|тано   |

|моло-|в том   |пос- |дено |ровано|осмот-|из чис-|саниро-|прове-|услов- |

|чного|числе по|тоян-|опе- |в по- |рено в|ла ос- |вано из|ден   |ных    |

|при- |поводу  |ного |раций|рядке |поряд-|мотрен-|числа  |курс  |единиц |

|куса |заболе- |при- |     |плано-|ке    |ных ну-|выявле-|профи-|трудо- |

|(Все-|ваний   |куса |     |вой   |плано-|ждалось|нных   |лакти-|емкости|

|го)  |пародон-|(Все-|     |сана- |вой   |в сана-|при    |ческих| (УЕТ) |

|     |та      |го)  |     |ции и |сана- |ции    |плано- |меро- |       |

|     |        |     |     |по об-|ции   |       |вой са-|прия- |       |

|     |        |     |     |раще- |      |       |нации  |тий   |       |

|     |        |     |     |нию   |      |       |       |      |       |

|-----+--------+-----+-----+------+------+-------+-------+------+-------|

| 14  |   15   |  16 |  17 |  18  |  19  |   20  |   21  |  22  |   23  |

\-----------------------------------------------------------------------/

______________________       ____________________________________________

(подпись руководителя)               (подпись медицинского статистика или

                                 сотрудника, ответственного за разработку

                                                               ведомости)