Приложение 1. Форма 153/у-87 "Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2-х лет жизни (мертворождении)"

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 8 января 1988 г. N 12

                                     Код формы по ОКУД |  |  |  |  |  |

                                                       \--------------/

                                     Код учреждения по ОКПО |  |  |  |  |

                                                            \-----------/

     Минздрав СССР                      Медицинская документация

Наименование учреждения                 ф. N 153/у-87

                                        Утверждена Минздравом СССР

                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |   N |  |  |

                                    \-----/  \-----/  \-----/     \-----/

              Экстренное извещение о случае смерти ребенка

              в возрасте до 2-х лет жизни (мертворождении)

     1. Фамилия, имя, отчество ребенка (матери) _________________________

_________________________________________________________________________

                                                                     Шифр

     2. Район расположения учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     3. Название учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     4. Тип учреждения  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     5. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да, нет

     6. Пол умершего (мертворожденного) м, ж

     7. Дата рождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     8. Дата смерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     9. Место постоянного жительства (по прописке матери)

     10. Причина смерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     11. Контрольная сумма

     12. Дата передачи информации

     13. Подпись лица, передающего информацию